神经内科护理记录单.doc

神经内科护理记录单

神经内科护理记录单

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

床号：[床号]

入院日期：[入院日期]

二、生命体征

|记录时间|体温（℃）|脉搏（次/分）|呼吸（次/分）|血压（mmHg）|血氧饱和度（%）|

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|[具体时间1]|[X]|[X]|[X]|[收缩压/舒张压]|[X]|

|[具体时间2]|[X]|[X]|[X]|[收缩压/舒张压]|[X]|

|……|……|……|……|……|……|

三、意识状态

采用Glasgow昏迷评分法（GCS）进行评估，分别记录睁眼反应、语言反应和肢体运动反应得分及总分。

|记录时间|睁眼反应（得分）|语言反应（得分）|肢体运动反应（得分）|GCS总分|意识状态描述|

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|[具体时间1]|[X]（自动睁眼/呼唤睁眼/刺痛睁眼/无睁眼）|[X]（回答正确/回答错误/含混不清/唯有声叹/无语言反应）|[X]（遵嘱运动/刺痛定位/刺痛肢体回缩/刺痛肢体屈曲/刺痛肢体伸直/无肢体运动）|[X]|[清醒/嗜睡/昏睡/浅昏迷/深昏迷等具体状态]|

|[具体时间2]|[X]|[X]|[X]|[X]|[相应描述]|

四、瞳孔变化

|记录时间|左瞳孔直径（mm）|左瞳孔对光反射|右瞳孔直径（mm）|右瞳孔对光反射|

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|[具体时间1]|[X]|[灵敏/迟钝/消失]|[X]|[灵敏/迟钝/消失]|

|[具体时间2]|[X]|[灵敏/迟钝/消失]|[X]|[灵敏/迟钝/消失]|

五、神经系统症状与体征

1.头痛：记录头痛的部位（如双侧颞部、前额部、枕部等）、性质（如胀痛、刺痛、搏动性痛等）、程度（采用疼痛评分量表，如0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）及发作频率。

|记录时间|头痛部位|头痛性质|头痛程度（评分）|发作频率|

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|[具体时间1]|[具体部位]|[胀痛等]|[X]|[X次/天]|

|[具体时间2]|[具体部位]|[胀痛等]|[X]|[X次/天]|

2.眩晕：记录眩晕发作的时间、持续时间、诱发因素（如头部转动、体位改变等）及伴随症状（如恶心、呕吐、耳鸣等）。

|记录时间|发作时间|持续时间|诱发因素|伴随症状|

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|[具体时间1]|[X]|[X分钟]|[头部转动]|[恶心、呕吐]|

|[具体时间2]|[X]|[X分钟]|[体位改变]|[耳鸣]|

3.肢体活动：观察并记录患者四肢肌力（采用0-5级肌力分级法，0级：完全瘫痪；1级：可见肌肉收缩，但无肢体运动；2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力；4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全；5级：正常肌力）、肌张力情况（正常、增高、降低）及有无肢体麻木、感觉减退等异常感觉。

|记录时间|左上肢肌力|左下肢肌力|右上肢肌力|右下肢肌力|左上肢肌张力|左下肢肌张力|右上肢肌张力|右下肢肌张力|肢体感觉异常描述|

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|[具体时间1]|[X]级|[X]级|[X]级|[X]级|[正常等]|[正常等]|[正常等]|[正常等]|[左下肢麻木]|

|[具体时间2]|[X]级|[X]级|[X]级|[X]级|[正常等]|[正常等]|[正常等]|[正常等]|[无异常感觉]|

六、治