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神经病理性疼痛指南

以下是关于神经病理性疼痛诊疗的一般指南要点：

一、定义与诊断

1.定义

神经病理性疼痛是由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛，可表现为刺痛、灼痛、电击样痛、麻木样痛等多种形式。

2.诊断方法

-详细病史采集：了解疼痛的部位、性质、程度、发作频率、诱发及缓解因素，以及是否存在可能导致神经损伤的相关疾病或事件，如外伤、糖尿病、感染（如带状疱疹）、肿瘤、自身免疫性疾病等。

-全面体格检查：重点检查神经系统，包括感觉（轻触觉、痛觉、温度觉、振动觉等）、肌力、反射等，评估是否存在感觉减退、异常、缺失，以及肌肉萎缩、肌力下降等体征。

-辅助检查

-实验室检查：如血糖、糖化血红蛋白（排查糖尿病性神经病变）；风湿免疫指标（如抗核抗体、类风湿因子等，排查自身免疫性疾病相关神经损伤）；感染相关指标（如病毒抗体检测，对于带状疱疹后神经痛等感染性病因有提示意义）等。

-影像学检查：根据可能病因选择，如头颅或脊髓磁共振成像（MRI）用于排查中枢神经系统病变；神经超声可评估周围神经的形态、结构，对于诊断腕管综合征等周围神经卡压性疾病有重要价值。

-神经电生理检查：包括肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）测定，有助于判断神经损伤的部位（如神经根、神经丛或周围神经）、程度及类型（如轴索损伤或脱髓鞘病变）。

二、评估

1.疼痛程度评估

常用视觉模拟评分法（VAS，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）、数字评分法（NRS，0-10分，0为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛）等，定期评估疼痛程度变化以指导治疗。

2.功能及生活质量评估

采用疼痛影响问卷（PPI）、简短健康调查量表（SF-36）等工具，了解疼痛对患者日常活动、睡眠、情绪、工作能力等方面的影响，全面评估患者的生活质量。

三、治疗

1.药物治疗

-一线药物

-抗惊厥药物：如加巴喷丁、普瑞巴林，对多种神经病理性疼痛有效，通过调节神经细胞膜的稳定性，减少神经元的异常放电。普瑞巴林起始剂量一般为75-150mg/d，分2-3次服用，可根据病情逐渐增加剂量至最大剂量600mg/d；加巴喷丁起始剂量300mg/d，可逐渐增加至1800-3600mg/d，分3次服用。

-三环类抗抑郁药：如阿米替林、度洛西汀。阿米替林初始剂量一般为25mg/d，睡前服用，可每周增加25mg，最大剂量不超过150mg/d；度洛西汀常用剂量为60mg/d。其作用机制与调节中枢神经系统的神经递质（如去甲肾上腺素和5-羟色胺）水平有关。

-二线药物

-阿片类药物：对于其他治疗无效的中重度神经病理性疼痛患者可谨慎使用，如吗啡、羟考酮等。使用时需密切关注不良反应，如便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制等，并遵循个体化、剂量滴定原则。

-局部用药：如利多卡因贴剂，适用于局限性神经病理性疼痛，可直接贴于疼痛部位，每天使用不超过12小时。辣椒素贴剂也可用于特定类型的神经病理性疼痛，通过与神经末梢的辣椒素受体结合，减少疼痛信号的传递。

2.物理治疗

-经皮神经电刺激（TENS）：通过皮肤电极发放不同频率和强度的电流，刺激神经，调节疼痛信号的传导，缓解疼痛。可根据患者耐受程度调整参数，每次治疗20-30分钟，每周数次。

-按摩、热敷、针灸等：按摩和热敷可促进局部血液循环，缓解肌肉紧张，对部分患者有一定的辅助止痛作用；针灸通过刺激特定穴位，调节人体经络气血，也在一些神经病理性疼痛治疗中显示出一定疗效，但具体效果可能因个体差异而异。

3.手术治疗

-对于保守治疗无效的患者，可考虑手术干预。如神经减压术用于治疗神经卡压性疾病（如腕管综合征时对正中神经进行减压）；脊髓电刺激术（SCS）通过植入电极，发放弱电脉冲刺激脊髓背柱，调节疼痛信号的上传，适用于一些顽固性神经病理性疼痛；神经毁损术可破坏疼痛传导神经，但由于可能导致不可逆的神经功能损害，需严格掌握适应证。

四、患者教育

1.向患者解释神经病理性疼痛的病因、发病机制及治疗方法，提高患者对疾病的认知，增强治疗依从性。

2.指导患者正确用药，包括药物的剂量、服用时间、可能的不良反应等。

3.鼓励患者保持良好的生活方式，如规律作息、适度运动、戒烟限酒等，有助于整体健康状况的改善和疼痛的缓解。

4.告知患者疼痛管理是一个长期过程，病情可能会有波动，定期复诊以便及时调整治疗方案。

不同国家和地区以及不同专业学会可能会发布更详细、针对性更强的神经病理性疼痛指南，具体临床实践中还需结合患者实际