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一、标准修订说明

«三级医院评审标准(2025年版）〉〉是在2022年版基础上的更新

本，主要目的是为了进一步规范医院评审工作，提高医疗服务质量，并减

轻医院的评审负担。标准修订了部分内容，如通用术语、编码、功能定位、

床位规模、科室设置等，并取消了“现场检查”部分。此外，标准强调使

用日常监测数据和定量指标进行评审，以确保评审结果客观、公正。

L标准结构：分为两大部分，共97节，232条指标。

(1)第一部分（前置要求）：4节，29条指标，涵盖医院依法执业、落

实功能定位和公益性要求、加强安全管理等。

(2)第二部分（医疗服务能力与质量安全监测指标）：93节，203条指

标，包括资源配置与运行、医疗服务能力与医院质量安全、重点专业质量

控制、单病种（术种）质量控制等日常监测指标。

2．数据来瀛：采用国家相关数据平台和系统，如国家医疗质量管理与控制

信息网(NCIS)、全国医院质量监测系统(HQMS)等，确保数据的准

确性和一致性。

二、标准使用说明

1．适用范围：

(1)标准适用千三级医院，二级医院可参照执行。

(2)三级公立医院原则上由省、市级政府举办；少数经济发达、人口多

的县也可由县级政府或地市级政府共同举办。

2评审周期：

评审周期为4年，不得使用“千分制”等过千细化的形式化评审方式。

3前置要求管理：

(1)医院在评审周期内不得发生违反前置要求的情形，否则将延期一年

评审。

(2)各省级卫生健康行政部门需公开征询医院是否存在前置要求所列情

形。

4指橱包择与数据采信：

(1)指标数量不低于60%，应包含质量、安全、能力、效率等多个维度。

(2)数据采信原则包括政策发布后的完整取值、按日、月、季计算年度

数据、合并不同年份数据时的规则等。

5评审结果判定：

(1)甲等：符合比例不低千90%;

(2)乙等：符合比例不低千80%;

(3)丙等：符合比例不低千70%。

6数据核查：

(1)通过还原数据路径、多维度验证等方式核查数据真实性。

(2)错误数据条款占核查条款超过10％的，视为违反前置要求。

三、第一部分：前置要求

1床位规模和科室设置：

(1)未达到医疗机构基本标准；

(2)三级综合医院未按规定设置儿科、感染性疾病科等；

(3)违反医疗机构设置规划新增床位超标；

(4)未落实疾病预防控制责任，未设立专兼职疾控监督员。

2．依法执业和规范服务：

(1)医疗机构执业许可证违规使用；

(2)使用非卫生技术人员从事医疗技术工作；

(3)违法采购药品、设备、器械；

(4)未取得母婴保健技术服务执业许可证；

(5)买卖人体器官或非法开展器官移植；

(6)非法采集血液或出售无偿献血的血液；

(7)传染病防治违法；

(8)篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料；

(9)违规应用未通过评估的医疗新技术；

(10)违规购买、储存、调剂麻醉药品；

(11)未取得放射诊疗许可；

(12)未依法开展职业健康检查或职业病诊断；

(13)违规发布医疗广告；

(14)其他违法违规行为（如非法代孕、出具虚假出生医学证明等）。

3公益性责任和行风诚信：

(1)未完成政府指令性任务；

(2)未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策；

(3)医院领导班子或医务人员发生严重违纪事件；

(4)财务管