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副主任医师查房记录烫伤范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[入院日期]

查房日期：[查房日期]

二、病史汇报

管床医师详细汇报病史：患者于[具体日期]因意外被[具体热源，如开水、热油等]烫伤，伤后即刻感疼痛剧烈，创面可见水疱、红斑等表现。伤后自行简单处理（描述处理方式，如冷水冲洗等）后效果不佳，遂来我院急诊就诊。急诊以“[烫伤部位及程度诊断，如双下肢深Ⅱ度烫伤]”收入我科。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物及食物过敏史。

入院体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神尚可，痛苦面容。烫伤部位主要位于[详细部位，如双下肢、躯干等]，面积约[X]%（按照中国新九分法或手掌法估算）。创面可见大小不等水疱，部分水疱破溃，基底潮红，渗出较多，触痛明显。其余部位体格检查未见明显异常。

辅助检查：血常规示白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%；肝肾功能、电解质等指标基本正常；凝血功能未见明显异常。创面分泌物培养结果未回报。

目前治疗方案：给予创面清创处理，清除水疱皮及坏死组织，外用[具体药物，如磺胺嘧啶银乳膏等]包扎换药，每日1次；静脉滴注[具体抗生素名称及剂量]抗感染治疗；补充晶体液及胶体液维持水、电解质平衡；给予止痛药物（描述具体药物及用法）缓解疼痛。

三、副主任医师查房情况

（一）查看患者情况

副主任医师在听取管床医师汇报后，来到患者床旁，仔细查看患者烫伤创面。查看双下肢烫伤创面时，副主任医师戴上手套，轻轻揭开包扎纱布，观察到创面渗出仍较多，部分区域可见少量黄色脓性分泌物附着。他用棉签轻轻擦拭分泌物，查看创面基底情况，发现部分创面基底颜色较暗，提示可能存在局部组织血运不良。

询问患者疼痛情况，患者表示疼痛较前有所减轻，但仍感明显疼痛，尤其是在换药时疼痛加剧。副主任医师安慰患者，告知其疼痛是烫伤恢复过程中的正常现象，会尽量调整治疗方案减轻疼痛。

检查患者生命体征，体温、脉搏、呼吸、血压基本平稳，但注意到患者精神状态略显疲惫。询问患者饮食及睡眠情况，患者称因疼痛影响，食欲不佳，睡眠质量差。

（二）病情分析

回到医生办公室后，副主任医师对患者病情进行了详细分析。

1.烫伤深度及面积评估：根据目前创面表现，副主任医师认为患者烫伤深度以深Ⅱ度为主，部分区域可能达到Ⅲ度。深Ⅱ度烫伤伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，愈合时间较长，一般需要3-4周，且常留有瘢痕。而Ⅲ度烫伤则全层皮肤受损，甚至累及皮下组织、肌肉等，愈合需要植皮手术。患者烫伤面积约[X]%，属于中度烫伤范围，但由于烫伤部位位于双下肢，活动时容易导致创面摩擦，影响愈合，且增加感染风险。

2.感染风险评估：从创面情况来看，存在少量黄色脓性分泌物，提示已经存在一定程度的感染。患者血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，也支持感染的存在。目前虽然使用了抗生素进行抗感染治疗，但由于烫伤创面局部血运较差，药物难以充分到达创面发挥作用，且创面持续渗出，为细菌生长提供了良好的环境，因此感染控制可能存在一定难度。需要密切关注创面分泌物培养结果，根据结果调整抗生素使用。

3.疼痛管理问题：患者疼痛明显，尤其是换药时疼痛加剧，这不仅影响患者的生活质量，还可能导致患者对治疗产生恐惧心理，影响治疗依从性。目前使用的止痛药物可能效果欠佳，需要调整止痛方案，选择更有效的止痛药物或采用联合止痛的方法。同时，在换药操作时要尽量轻柔，减少对创面的刺激。

4.营养支持及水、电解质平衡问题：患者因疼痛影响食欲，摄入不足，且烫伤创面持续渗出导致大量蛋白质丢失，容易出现营养不良。此外，创面渗出还可能导致水、电解质紊乱。目前虽然进行了补液治疗，但需要根据患者的出入量、血生化指标等及时调整补液方案，保证患者水、电解质平衡，并适当增加营养支持，如补充蛋白质、维生素等。

（三）治疗方案调整

1.创面处理

-加强创面清创：将原来每日1次的清创换药改为每日2次，更彻底地清除创面分泌物及坏死组织，减少细菌滋生。在清创过程中，使用生理盐水、碘伏等严格消毒，避免交叉感染。

-调整外用药物：在继续使用磺胺嘧啶银乳膏的基础上，加用生长因子凝胶。生长因子凝胶可以促进创面细胞增殖和胶原蛋白合成，加速创面愈合。具体用法为在清创后，先均匀涂抹生长因子凝胶，然后再涂抹磺胺嘧啶银乳膏，最后用无菌纱布包扎。

-考虑手术治疗：对于创面基底颜色较暗、血运不良的区域，密切观察其变化。如果在接下来的3-5天内无明显改善，考虑进行手术清创及植皮治疗，以促进创面愈合，减少瘢痕形成。

2.