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个案护理查房记录模板

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，职业：[职业]。因“[具体症状及持续时间]”于[入院日期]收入本科室。患者既往[列举既往疾病史，如高血压病史[X]年，血压最高达[X]mmHg，规律服用[降压药名称]控制血压；糖尿病病史[X]年，使用[降糖药或胰岛素情况]控制血糖等]。个人史方面，[描述吸烟、饮酒等情况，如吸烟[X]年，[X]支/日；饮酒[X]年，[具体饮酒量]等]。家族史中，[说明家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病，如家族中无遗传性疾病史]。

二、入院诊断

1.主要诊断：[具体疾病名称，如冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛]

2.其他诊断：[列举其他相关诊断，如高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、高脂血症等]

三、入院时情况

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神[描述状态，如欠佳、尚可等]，营养状况[描述，如中等、良好、差等]，自主体位，查体合作。

3.专科情况：[详细描述专科检查结果，如心脏听诊可闻及[具体杂音情况]；肺部听诊呼吸音[描述，如清、粗等]，未闻及干湿啰音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及等]。

4.辅助检查

-实验室检查：血常规示白细胞[X]×10?/L，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化检查示空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小时血糖[X]mmol/L，总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L；凝血功能检查示凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L；心肌损伤标志物示肌钙蛋白I[X]ng/ml，肌酸激酶同工酶[X]U/L。

-影像学检查：心电图示[具体心电图表现，如ST-T段改变、心律失常等]；心脏超声示[描述心脏结构和功能情况，如左心房内径[X]mm，左心室内径[X]mm，射血分数[X]%等]；胸部X线示[描述肺部情况，如双肺纹理清晰，心影大小正常等]。

四、治疗经过

1.药物治疗

-抗血小板聚集药物：给予阿司匹林肠溶片[剂量]口服，每日1次；氯吡格雷片[剂量]口服，每日1次，以抑制血小板聚集，预防血栓形成。

-调脂稳定斑块药物：阿托伐他汀钙片[剂量]口服，每晚1次，降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块。

-降压药物：根据患者血压情况，使用硝苯地平控释片[剂量]口服，每日1次，控制血压在目标范围内。

-降糖药物：二甲双胍片[剂量]口服，每日3次；格列齐特缓释片[剂量]口服，每日1次，联合控制血糖。

-改善心肌供血药物：单硝酸异山梨酯缓释片[剂量]口服，每日1次，扩张冠状动脉，增加心肌供血。

-其他药物：根据患者具体情况，给予美托洛尔缓释片[剂量]口服，每日1次，降低心肌耗氧量；泮托拉唑钠肠溶胶囊[剂量]口服，每日1次，保护胃黏膜。

2.非药物治疗

-饮食调整：给予低盐、低脂、低糖饮食，控制每日盐摄入量小于6g，脂肪摄入量占总热量的20%-30%，碳水化合物摄入量占总热量的50%-60%。

-运动指导：根据患者心功能情况，制定个性化的运动方案，如病情稳定后可进行散步、太极拳等有氧运动，每次运动30分钟左右，每周运动3-5次。

-心理护理：关注患者心理状态，及时进行心理疏导，减轻患者焦虑、紧张情绪，增强患者治疗信心。

五、目前存在的护理问题

1.疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。患者常诉心前区疼痛，呈压榨性，疼痛评分[根据疼痛评估工具得出的评分]分，发作频繁，影响患者休息和生活质量。

2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。患者活动后出现心悸、气促等症状，活动耐力明显下降，日常生活活动如穿衣、洗漱等需他人协助。

3.潜在并发症：

-心律失常：由于心肌缺血、缺氧可导致心肌电活动紊乱，易发生心律失常，如室性早搏、心房颤动等。

-心力衰竭：长期心肌缺血可导致心肌收缩力下降，心脏泵血功能受损，进而发展为心力衰竭。

-低血糖：患者使用降糖药物治疗，如饮食不规律或药物剂量过大，可能发生低血糖反应。

4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识，如疾病的病因、治疗方法、饮食和运动注意事项等。患者对治疗方案的依从性较差，需要加强健康教育。

5.焦虑：与担心疾病预后有关。患者对疾病的治疗效果和未来生活感到担忧，表现为情绪低落、失眠等。

六、护理目标

1.患者疼痛症状缓解，疼痛评分降至[目标评分]