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休克观察与护理
演讲人：
日期:
目录
02
临床表现观察
01
休克基础概念
03
护理评估要点
04
急救护理措施
05
并发症预防管理
06
患者教育指导
01
休克基础概念
休克定义与分类标准
机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。
休克定义
根据休克的原因、病理生理变化，可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克等。
休克分类标准
01
02
病理生理机制概述
微循环障碍
代谢障碍
细胞损伤
器官功能障碍
休克早期，微循环灌注不足，毛细血管网缺血缺氧，导致微循环障碍。
休克时，体内能量代谢由有氧代谢转为无氧代谢，导致乳酸等酸性代谢产物大量产生和积聚。
休克时，细胞缺氧、缺营养，可发生细胞水肿、变性、坏死等损伤。
休克早期，各器官功能均处于应激状态，若休克持续时间过长，则会导致器官功能障碍甚至衰竭。
常见诱发因素分析
失血
大量失血导致血容量减少，是休克最常见的原因之一。
01
感染
严重感染可引起感染性休克，如败血症、腹膜炎等。
02
心脏疾病
如心力衰竭、心肌梗死等，导致心输出量减少，引起心源性休克。
03
过敏
严重的过敏反应可引起过敏性休克，如青霉素过敏等。
04
02
临床表现观察
持续监测心率，注意心动过速或过缓。
心率
观察呼吸频率、深度和节律，及时发现呼吸困难。
呼吸
01
02
03
04
持续监测血压变化，警惕低血压或高血压。
血压
监测体温变化，及时发现高热或体温过低。
体温
生命体征动态监测
意识状态评估方法
通过评估患者睁眼、语言和运动反应来判断意识状态。
Glasgow昏迷评分
通过评估患者的清醒、反应、声音和疼痛刺激的反应来评估意识状态。
AVPU评分
注意观察患者是否出现意识模糊、嗜睡、谵妄等症状。
意识模糊状态
苍白或发绀
评估皮肤颜色，观察是否出现苍白或发绀。
01
湿度与温度
观察皮肤湿度和温度，判断是否有休克或体温异常。
02
皮疹或出血点
检查皮肤是否有皮疹、出血点或瘀斑等异常表现。
03
黏膜变化
观察口腔、眼结膜等黏膜部位，评估其颜色和湿润度。
04
皮肤黏膜变化特征
03
护理评估要点
病史快速采集策略
既往休克病史
过敏史
慢性疾病情况
用药史
了解患者以往是否有休克病史，以及休克的原因、治疗过程和效果。
询问患者是否有药物过敏史，以及过敏药物的种类和反应程度。
了解患者是否患有慢性疾病，如心脏病、糖尿病、肝病等，评估其对休克的耐受能力。
询问患者近期用药情况，特别是与休克治疗相关的药物，如升压药、液体等。
休克分期判断依据
休克早期
患者出现精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、呼吸加快、尿量减少等症状。
休克中期
休克晚期
表现为神情淡漠、反应迟钝、皮肤冷湿发绀或出现花斑、四肢冰凉、脉搏细速或摸不清、血压下降或测不出、尿量明显减少或无尿等。
可出现昏迷或极度虚弱、皮肤黏膜明显发绀或出现瘀斑、体温不升或极度升高、脉搏微弱或消失、呼吸微弱或不规则等，甚至危及患者生命。
1
2
3
神志状态
观察患者的神志是否清醒，有无烦躁、焦虑、淡漠等异常表现。
尿量及尿液性状
记录患者每小时尿量及尿液的颜色、透明度、比重等，以评估肾脏的灌注情况。
皮肤颜色和温度
检查患者皮肤的颜色是否苍白、发绀或花斑，皮肤温度是否温暖、湿冷或冰凉。
血压和脉搏
定期测量患者的血压和脉搏，以评估心血管系统的灌注情况。
器官灌注评估指标
04
急救护理措施
休克体位管理规范
将患者的下肢抬高20-30度，以增加回心血量，缓解休克症状。
抬高下肢
对于严重休克或昏迷的患者，应采取平卧位，以保证脑部血液供应。
平卧位
将头偏向一侧，以防止呕吐物或分泌物阻塞呼吸道。
保持呼吸道通畅
氧疗支持实施方案
保持呼吸道通畅
吸氧时，应保持呼吸道通畅，确保氧气能够顺利进入肺部。
03
根据患者的实际情况，调整氧流量，避免氧中毒。
02
调整氧流量
吸氧
及时给予氧气吸入，提高血氧饱和度，缓解组织缺氧状况。
01
液体复苏速度控制
对于休克患者，应迅速进行液体复苏，以扩充血容量，改善微循环。
初始液体复苏
控制输液速度
监测生命体征
在液体复苏过程中，应控制输液速度，避免过快或过慢，以防止出现肺水肿或循环负荷过重等情况。
在液体复苏过程中，应密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，以及时调整输液速度和输液量。
05
并发症预防管理
多器官功能保护策略
监测生命体征
密切关注患者呼吸、心率、血压等指标，及时发现异常情况并采取相应措施。
02
04
03
01
液体平衡管理
严格控制输液量和速度，防止过多液体积聚导致水肿和器官功能衰竭。
合理使用药物
遵循医嘱给予患者药物治疗，避免
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