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口腔病例模板

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目录

CONTENTS

01

病例基础信息

02

临床检查模块

03

诊断分析结构

04

治疗计划体系

05

随访追踪系统

06

病例规范化要求

01

病例基础信息

患者姓名

确保病历记录中准确记录患者的全名。

01

性别和年龄

准确记录患者的性别和年龄，有助于诊断和治疗。

02

联系方式

记录患者电话号码、住址等联系方式，以便随访和紧急联系。

03

身份证号

根据国家法律法规，准确记录患者身份证号。

04

患者身份识别标准

病史采集系统框架

主诉

患者自述的最主要的症状或问题。

01

现病史

患者当前所患疾病或症状的详细描述，包括起病时间、发展过程、症状变化等。

02

既往病史

患者以前的疾病、住院、手术、过敏史等。

03

家族史

患者家族中是否有遗传疾病或其他相关疾病。

04

过敏史记录规范

药物过敏

食物过敏

过敏原检测

过敏预防措施

记录患者对哪些药物产生过敏反应，以及过敏的症状和严重程度。

记录患者对哪些食物产生过敏反应，以及过敏的症状和严重程度。

记录患者是否进行过过敏原检测，以及检测结果。

根据过敏史，制定相应的过敏预防措施，如避免接触过敏原、备用抗过敏药物等。

02

临床检查模块

牙龈状况

观察牙龈的颜色、形态和质地，以及是否有出血或肿胀等症状。

牙齿状况

检查牙齿的数量、排列、颜色、形态和磨损情况，以及是否有龋齿或牙周病等问题。

口腔黏膜

评估口腔黏膜的颜色、湿度、质地和有无溃疡、斑块等异常表现。

舌体及舌苔

观察舌体的形态、颜色和质地，以及舌苔的厚薄和颜色。

口腔内环境评估要点

影像学检查留存指引

口腔CT

对口腔颌面部进行三维重建，更准确地判断牙齿、颌骨和周围组织的病变情况。

03

可全面了解牙齿和颌骨的整体情况，包括智齿的生长方向和位置等。

02

全景片

牙片

用于观察牙齿的内部结构、龋坏程度和牙周组织状况，是口腔疾病诊断的重要辅助手段。

01

实验室检测关联逻辑

血常规

检查白细胞计数等指标，辅助判断口腔内是否存在感染或炎症。

01

口腔微生物检测

通过检测口腔内的细菌、真菌等微生物，了解口腔微生物平衡状态，为口腔疾病的治疗提供依据。

02

免疫学检测

检测免疫球蛋白等免疫指标，评估患者的免疫功能，对口腔疾病的预防和治疗有重要意义。

03

03

诊断分析结构

主诉对应诊断推导

牙体牙髓病

牙周组织病

口腔黏膜病

口腔颌面外科病

主诉牙齿疼痛，可能诊断为龋齿、牙髓炎等。

主诉牙龈出血、肿胀，可能诊断为牙龈炎、牙周炎等。

主诉口腔溃疡、黏膜疼痛，可能诊断为口腔溃疡、口腔炎等。

主诉颌面部肿胀、疼痛，可能诊断为智齿冠周炎、颌骨囊肿等。

鉴别诊断对比框架

龋齿与牙髓炎

龋齿疼痛多为刺激性痛，牙髓炎疼痛则常有自发痛、夜间痛。

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01

智齿冠周炎与根尖周炎

智齿冠周炎疼痛多发生在智齿周围，根尖周炎疼痛则局限于根尖区域。

牙龈炎与牙周炎

牙龈炎通常局限于牙龈组织，牙周炎则可能影响牙周膜、牙槽骨等。

口腔溃疡与口腔癌

口腔溃疡通常可自愈，口腔癌则可能长期不愈、疼痛加重。

风险等级评估维度

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根据临床表现、疼痛程度等评估病情严重程度，如轻度、中度、重度。

病情严重程度

考虑患者年龄、身体状况、免疫力等全身因素，评估治疗风险。

全身状况

评估病变范围是否局限，是否波及周围组织或器官。

病变范围

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分析患者是否存在潜在并发症，如感染、出血、神经损伤等。

并发症风险

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治疗计划体系

分阶段方案设置

初期治疗

针对患者当前病情进行初步诊断和紧急处理，制定初步治疗方案，以缓解病痛和症状为主要目的。

中期治疗

后期治疗

在初期治疗的基础上，进一步制定详细的治疗计划，包括治疗目标、步骤、时间等，确保治疗效果和患者的舒适度。

主要关注治疗效果的维护和巩固，防止疾病复发，同时对患者进行健康教育和口腔护理指导。

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3

知情同意条款公示

治疗方案

向患者详细解释治疗方案，包括治疗目的、方法、风险、预期效果等，确保患者充分了解并同意治疗。

01

医疗费用

明确治疗所需费用，包括各项检查、治疗、药品等费用，避免患者因费用问题而中断治疗。

02

注意事项

告知患者在治疗过程中需要注意的事项，如饮食、口腔卫生、复诊等，确保患者能够积极配合治疗。

03

复诊周期计算标准

根据患者病情稳定程度，制定适当的复诊周期，确保疾病得到有效控制。

病情稳定

治疗进展

口腔状况

根据治疗进展情况和患者反馈，及时调整治疗方案和复诊周期，以达到最佳治疗效果。

综合考虑患者口腔状况和治疗需要，制定合理的复诊计划，避免过于频繁或过于稀疏的复诊。

05

随访追踪系统

愈后效果评价指标

评估牙周袋深度、牙龈出血指数等指标。

牙周病损恢复情况

观察修复体的完整性、颜色、形态等。