安全许可证申请表样本.pdfVIP

附件二

申请编号:受理编号:

申请时间:受理时间:

建筑施工公司安全生产允许证申请表

公司名称:

期

填报日:年月日

请类别：次申请请口

申初口延期申

湖省建设厅制

填表说明

一、本表用于建筑施工公司申请安全生产允许证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机

打印，笔迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证

机关(含受委托机关)填写，本表第一至第九某些由公司填

写。公司应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有项目请填

写“无

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第十三项所列目录顺序用

A4型纸单独装订成册；公司在申请时，需要交验附件材料中

涉及所有证件、凭证原件。

七、本表可在省建筑信息网站(.com)下载后用A4型

纸打印。

、公司法定代表人声明

本人法（定代表人）

（身份证号码）郑重声明，本公司填报《建

筑施工公司安全生产允许证申请表》及附件

材料所有内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行

为。本公司本次申请建筑施工公司安全生产

允许证，如有隐瞒状况和提供虚假材料以及

其她违法行为，本公司和本人乐意接受建设

主管部门及其她关于部门根据关于法律法

规予以惩罚。

公司法人代表:签（名）

（公司公章）

年月日

二、公司基本状况

公司名称

注册地址（邮编）

营业执照注册号

经济类型设立时间

联系电话传真电话

公司网址电子邮箱

主项资质

资质类别及级别

增项资质

（已办理资质填写）

资质证书编号

公司法定代表人职务职称

公司经理职务职称

公司分管安全副经理职务职称

安全生产管理

职务职称

机构负责人