脑出血护理查房范文脑出血的护理措施.docxVIP

脑出血护理查房范文脑出血的护理措施

病例介绍

患者，男性，65岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时入院。患者于活动中突然出现头痛，呈持续性胀痛，难以忍受，随即出现喷射性呕吐胃内容物数次，伴右侧肢体无力，不能站立及行走，言语不清。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。

入院查体：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压200/110mmHg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力1级，肌张力减低，左侧肢体肌力、肌张力正常。病理反射未引出。头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。

护理评估

生理评估

-生命体征：血压持续处于较高水平，增加了再出血的风险；心率、呼吸基本在正常范围，但需密切观察变化。

-意识状态：神志模糊，提示病情较重，可能影响患者的自我保护能力和对治疗护理的配合度。

-肢体功能：右侧肢体肌力1级，存在严重的肢体活动障碍，易发生压疮、深静脉血栓等并发症。

-排泄情况：目前患者存在尿失禁情况，需要加强会阴部护理，预防泌尿系统感染。

心理社会评估

患者突发疾病，生活自理能力丧失，且对疾病的预后存在担忧，表现出焦虑、恐惧的情绪。家属对疾病知识了解不足，对患者的护理及康复缺乏信心。

护理诊断

1.急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受损、颅内压升高有关。

2.潜在并发症：脑疝、再出血、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成。

3.躯体活动障碍：与脑出血损伤锥体束导致肢体肌力下降有关。

4.自理能力缺陷：与肢体活动障碍、意识障碍有关。

5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍、大小便失禁有关。

6.焦虑：与突然发病、担心疾病预后有关。

护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，恢复清醒。

2.患者未发生脑疝、再出血、肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。

3.患者肢体肌力逐渐恢复，能进行适当的活动。

4.患者在协助下能完成部分生活自理活动。

5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

6.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施

急性意识障碍的护理

1.病情观察：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征及肢体活动情况，每15-30分钟巡视一次，如有异常及时报告医生。

2.保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。及时清除口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开。

3.安全护理：使用床档，防止患者坠床。躁动患者适当约束肢体，但要注意约束的松紧度，避免损伤皮肤。

4.基础护理：做好口腔护理、眼部护理、会阴护理等，预防并发症的发生。

潜在并发症的护理

1.脑疝

-密切观察患者有无头痛加剧、呕吐频繁、意识障碍加深、瞳孔不等大等脑疝的先兆症状。

-遵医嘱快速静脉滴注甘露醇等脱水剂，降低颅内压。

-保持患者头部抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

2.再出血

-绝对卧床休息，避免不必要的搬动和刺激。

-控制血压在合适的范围内，遵医嘱使用降压药物，避免血压波动过大。

-保持大便通畅，避免用力排便，可给予缓泻剂或开塞露。

3.肺部感染

-鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，定时翻身、拍背，促进痰液排出。

-加强口腔护理，防止口腔细菌滋生引起肺部感染。

-严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。

-对于痰液黏稠不易咳出者，可遵医嘱给予雾化吸入。

4.压疮

-建立翻身卡，每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。

-保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换被污染的床单和衣物。

-对骨隆突处可使用减压贴或气垫床，以减轻局部压力。

-观察患者皮肤情况，如有发红、破损等及时处理。

5.深静脉血栓形成

-鼓励患者早期进行肢体被动活动，促进血液循环。

-可使用抗血栓压力带或间歇性充气加压装置，预防深静脉血栓形成。

-观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮温异常等情况，如有异常及时报告医生。

躯体活动障碍的护理

1.早期康复护理：在病情稳定后，尽早开始肢体康复训练。从被动活动开始，如按摩、关节屈伸等，每日2-3次，每次15-20分钟。随着患者肌力的恢复，逐渐增加主动活动的训练，如床上翻身、坐起、站立等。

2.康复训练指导：向患者和家属讲解康复训练的重要性和方法，指导家属协助患者进行康复训练。训练过程中要注意循序渐进，避免过度劳累。

3.辅助器具的使用：根据患者的病情和康复情况，为患者选择合适的辅助器具，如轮椅、拐杖等，以提高患者的活动能力。

自理能力缺陷的护理

1.生活协助：协助患者完成日常生活活动，如洗漱