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急性颅脑创伤颅内高压处理流程

摘要

急性颅脑创伤(TBI)患者因颅内出血、水肿、脑梗死、脑肿胀

原因，导致颅内压(intracranialpressure,ICP)升高。颅内高压仍

然是导致TBI患者死亡及残疾的最主要原因s⑶。如何有效控制颅内

高压是全世界神经外科医生面临的挑战和难题。近几十年来，欧美国

家相继出版了颅内高压阶梯治疗方案心⑹。但多年的临床实践证明，

目前正在使用的颅内高压阶梯治疗方案仍存在诸多不全面和不合理

的内容，例如：颅内高压分层治疗仅适用于TBI后ICP逐步升高的患

者，对于已经出现瞳孔散大、颅内大量出血和脑挫裂伤伴脑疝的急诊

患者则无法采用。再如，《尤曼斯一温神经外科学》第5版⑹和《颅

内压监测下的管理：西雅图国际重型颅脑创伤专家共识会》⑷仍然推

荐巴比妥昏迷、过度通气不合理的治疗方法。因此，我们提出急性

TBI颅内高压处理流程(图1),以期更科学合理，也更适合中国国情、

并更具可操作性。

急性颅脑创伤(TBI)患者因颅内出血、水肿、脑梗死、脑肿胀原因，

导致颅内压(intracranialpressure,ICP)升高。颅内高压仍然是导

致TBI患者死亡及残疾的最主要原因提J如何有效控制颅内高压是

全世界神经外科医生面临的挑战和难题。近几十年来，欧美国家相继

出版了颅内高压阶梯治疗方案如⑹。但多年的临床实践证明，目前正

在使用的颅内高压阶梯治疗方案仍存在诸多不全面和不合理的内容,

例如：颅内高压分层治疗仅适用于TBI后ICP逐步升高的患者，对于

已经出现瞳孔散大、颅内大量出血和脑挫裂伤伴脑疝的急诊患者则无

法采用。再如，《尤曼斯一温神经外科学》第5版⑹和《颅内压监测

下的管理：西雅图国际重型颅脑创伤专家共识会》⑷仍然推荐巴比妥

昏迷、过度通气不合理的治疗方法。因此，我们提出急性TBI颅内

高压处理流程（图1）,以期更科学合理，也更适合中国国情、并更具

可操作性。

图1急性颅脑创伤颅内高压处理流程［a具备颅内压（ICP）监测条件的

医院，按照临床症状及体征+头颅CT+ICP进行综合研判（ICP值为临

床常用参考阈值，但并非绝对），决定处理方案；不具备ICP监测条

件的医院，按照临床症状及体征+头颅CT研判。b颅内高压的基础治

疗，包括体位、液体出入量、血气和电解质管理。c头颅CT发现

双侧脑挫裂伤脑出血、或双侧脑肿胀造成明显占位效应，但中线可能

无明显移位；1mmHg=O.133kPa]

一、急性TBI颅内高压的处理流程

本处理流程针对急性TBI伴ICP增高患者。

1.患者有不同程度的意识障碍，体检发现瞳孔散大脑疝表现，

头颅CT显示颅内有明确外伤病灶，结合ICP监测情况给予相应的处

理原则：⑴中线移位〈5mm,ICP为15〜20mmHg（lmmHg=0.133kPa）,

予以镇静、镇痛各项基础治疗。（2）中线移位为5〜10mm,ICP为

20〜25mmHg,在（1）的基础上给予高渗脱水药物。（3）中线移位5〜

10mm,ICP为25〜30mmHg,在⑴+⑵的基础上再予以脑室外引

流，并考虑行低温（33〜35°C）治疗。（4）中线移位10mm,ICP30mm

Hg,则参照昏迷患者的治疗原则行开颅手术。

2.患者昏迷，体检发现瞳孔散大，结合头颅CT检查明确为颅内损伤

导致的脑疝。对于有颅内巨大血肿、严重脑挫裂伤、占位效应明显者，

直接行开颅手术清除血肿、挫裂伤灶；对于术后发生脑膨出或脑张力

高，以及预判会有严重的脑肿胀、ICP恶性增高者，行去骨瓣减压术。

二、本处理流程的优势

与国际现有的颅内高压阶梯治疗方案相比，本处理流程具有如下

优势：

（1）对于特重型TBI患者，如：来院时已经发生急性颅内高压和

脑疝（瞳孔散大），头颅CT显示颅内巨大血肿、严重脑挫裂伤、占位

效应明显，不需要经过颅内高压阶梯治疗方案的流程评估，直接经急

诊室绿色通道送至手术室行开颅手术，如：采用标准外伤大骨瓣开颅

术清除颅内血肿和严重挫裂伤脑组织；对于存在脑组织张力高、脑膨

出的患者行去骨瓣减压术[78]o(