北京电子科技学院考生政治审查及身体情况登记表.doc

北京电子科技学院

考生政治审查及身体情况登记表

姓名

性别

民族

贴

照

片

政治面貌

出生日期

年月日

家庭出身

入团（党）

年月日

直系亲属或抚养人，主要社会关系以及与本人关系密切，影响较大的亲友政治历史是否清楚，有无重大政治历史问题，是否有在国（境）外工作生活定居或在境外驻华机构工作情况，是否有违法犯罪情况，现实表现如何。

本人是否患有：心脏病、心肌病、高血压病；重症支气管扩张、哮喘，恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症；严重的血液、内分泌及代谢系统疾病、风湿性疾病；癫痫或其他神经系统疾病；严重精神病；慢性肝炎、结核病等疾病，目前恢复情况如何。

学生本人签字：年月日

学生家长签字:年月日

考生所在中学

党组织审查意见

负责人签字：党组织盖章年月日

省级机要部门

审查意见

组织盖章年月日

填表说明：

1.本表由考生本人如实填写，由考生所在中学党组织审查，可另附说明，须在面试前完成；省级机要部门审查意见面试前无需签署。

2.一律用钢笔或签字笔填写，字迹清楚整洁，不得随意涂改。

3.入学之后三个月内，经复审如发现故意隐瞒事实，或与本表不符者，取消入学资格，其后果由本人和审批单位负责。