大学生心理排查用表.docxVIP

附件1：

特殊群体登记表

年月日

系别

姓名

性别

出生年月

年级

班级

所在宿舍

籍贯

政治

面貌

学生家庭地址

学生联系电话

学生家长联系电话

辅导员联系电话

异常情况登记（含时间、地点、事件）:

辅导员签名：

系部已干预措施及意见:

系部领导签名：

注：为保护学生个人隐私，请妥善保管此表，表中内容不得外传。

附件2：

各系部学生心理健康状况月报表

系部

汇报时间

年月日

汇报人

联系电话

学生整体心理健康状况

出现心理危机的学生的基本信息

(姓名、班级、心理危机表现)

已心理干预学生的信息

(姓名、班级、干预前心理健康状况、干预方式、干预后心理健康状况)

系部心理健康教育的下一步工作方向

系部领导

签字（盖章）

附件3：

班级心理健康反馈表

年月日

辅导

对象

性别

辅导时间

辅导

地点

辅导缘由及辅导方法、内容

辅导效果

辅导人员

备注

班级学生

心理状态

辅导员签名: