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溺水死亡病历书写范文大全

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体年月日时分]

死亡日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：[陈述者姓名及与患者关系]

可靠程度：可靠

二、主诉

被发现溺水约[X]分钟。

三、现病史

患者于[具体时间]被他人发现漂浮于[溺水地点]水面，具体落水时间不详。发现时患者意识丧失，呼之不应，无自主呼吸，身旁未见明显遗书、药物及其他可疑物品。发现者立即将患者救起并呼叫120。现场人员对患者进行了简单的心肺复苏操作。

120急救人员于[到达现场时间]到达现场，此时患者仍处于昏迷状态，面色苍白，口唇发绀，颈动脉搏动未触及，呼吸停止。立即予以清理呼吸道，见口腔及鼻腔内有大量泡沫样液体及泥沙，给予简易呼吸器辅助呼吸，胸外心脏按压等急救措施，并迅速转运至我院。

在转运途中，持续进行心肺复苏，心电监护显示心室颤动，立即给予电除颤1次，能量为[具体能量]J，除颤后仍为心室颤动，再次给予电除颤1次，同时静脉推注肾上腺素[具体剂量]mg。

到达我院急诊科时间为[入院时间]，患者呈深昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，直径约[X]mm，对光反射消失，无自主呼吸，大动脉搏动消失，心电监护仍提示心室颤动。立即将患者送入抢救室，继续进行心肺复苏，气管插管，接呼吸机辅助呼吸，持续胸外心脏按压，每隔[X]分钟静脉推注肾上腺素[具体剂量]mg，同时给予胺碘酮[具体剂量]mg静脉滴注以纠正心律失常。

在抢救过程中，患者始终无自主呼吸及心跳恢复迹象，心电监护持续显示心室颤动或一直线。反复与患者家属沟通病情，告知患者目前病情极其危重，生还希望渺茫，但家属仍强烈要求继续抢救。经过[X]分钟的积极抢救，于[死亡时间]患者心电图呈一直线，大动脉搏动消失，自主呼吸消失，双侧瞳孔散大固定，宣告临床死亡。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史。否认疫水、毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。生活规律，性格开朗。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史，无类似疾病发作史。

七、体格检查

体温：未测

脉搏：未触及

呼吸：无

血压：测不出

一般情况：患者呈深昏迷状态，发育正常，营养中等，平车推入抢救室，全身皮肤黏膜苍白，湿冷，可见多处擦伤，以四肢及面部明显。

头颅五官：头颅无畸形，头发分布正常。双侧眼睑浮肿，球结膜充血、水肿，双侧瞳孔散大固定，直径约[X]mm，对光反射消失。耳鼻未见异常分泌物，口唇发绀，口腔及鼻腔内可见大量泡沫样液体及泥沙。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动未触及，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动消失，触觉语颤消失，叩诊呈清音，双肺呼吸音消失。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动消失，未触及震颤，心界叩诊不清，心率测不出，各瓣膜听诊区未闻及心音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，肠鸣音消失。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无水肿，关节无红肿及畸形，四肢肌张力减低，肌力0级。

神经系统：双侧巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征均阴性，凯尔尼格征、布鲁津斯基征阴性。

八、辅助检查

1.心电图：持续心室颤动或一直线。

2.血气分析（急查）：pH[具体数值]，PCO?[具体数值]mmHg，PO?[具体数值]mmHg，BE[具体数值]mmol/L，HCO??[具体数值]mmol/L。提示严重的呼吸性和代谢性酸中毒。

3.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

4.生化检查：心肌酶谱：肌酸激酶（CK）[具体数值]U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[具体数值]U/L，乳酸脱氢酶（LDH）[具体数值]U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）[具体数值]U/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；电解质：钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L，钙[具体数值]mmol/L。

九、初步诊断

1.溺水

2.心搏骤停

3.呼吸衰竭

4.严重酸碱平衡失调及电解质紊乱

十、死亡诊断

1.溺水

2.心搏骤停

3.呼吸衰竭

4.严重酸碱平衡失调及电解质紊乱

5.多器官功能障碍综合征（由于长时间心搏骤停导致心、脑、肺、肝、肾等多器官缺血缺氧，最终发生功能障碍）

十一、诊疗经过

患者入院后立即进入抢救