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气管切开术查房记录范文

一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

科室：[具体科室]

床号：[具体床号]

住院号：[具体住院号]

入院诊断

1.原发病诊断：[详细原发病名称，如脑干出血、重型颅脑损伤等]

2.气管切开术后状态

查房时间

[具体年月日时分]

查房人员

管床医生：[姓名]

上级医生：[姓名]

责任护士：[姓名]

实习医生：[姓名]

病史汇报

管床医生：患者[姓名]，因“[主要症状及持续时间]”于[入院日期]收入我科。患者[简要描述发病过程，如“于家中突发意识不清伴呕吐胃内容物1小时”等]，外院行头颅CT等相关检查后考虑[初步诊断]，为进一步治疗转入我院。入院时患者神志[具体神志状态，如昏迷、嗜睡等]，GCS评分[具体分数]分（睁眼[X]分、言语[X]分、运动[X]分），双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[存在或迟钝、消失]。呼吸急促，频率约[X]次/分，伴有明显的呼吸困难、喉鸣音。考虑患者存在上呼吸道梗阻风险，于入院后[具体时间]在局麻下行气管切开术。

术后患者安返病房，气管套管固定良好，系带松紧适宜，可容一指通过。气管内分泌物较多，为黄色黏稠痰液，遵医嘱给予气道湿化、雾化吸入、定时吸痰等处理。目前患者生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。血氧饱和度波动在[X]%-[X]%之间。

护理情况汇报

责任护士：患者气管切开术后护理方面，我们严格执行无菌操作原则。每日进行气管切开处换药，使用[具体消毒剂名称]消毒切口周围皮肤，观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况，目前切口愈合良好，无明显异常。

气道湿化采用持续气道湿化法，使用湿化液[具体湿化液名称]以[X]滴/分的速度持续滴入气管套管内，保持气道湿润，防止痰液干结。雾化吸入每日[X]次，使用药物[具体药物名称及剂量]，以稀释痰液、减轻气道炎症。

吸痰操作严格掌握指征，当患者出现咳嗽、呼吸困难、听诊有痰鸣音或气道压力升高时及时吸痰。吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，负压调节在[X]kPa，防止损伤气道黏膜。目前患者痰液量较前有所减少，但仍较黏稠。

同时，我们密切观察患者的生命体征、神志、血氧饱和度等变化，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。加强口腔护理，每日[X]次，防止口腔感染。

上级医生查看患者情况

上级医生来到患者床旁，仔细查看患者的一般情况。观察气管套管的位置是否正确，系带是否牢固，气管切开处敷料有无渗血、渗液。听诊双肺呼吸音，发现双肺可闻及散在的湿啰音，以右下肺为著。检查患者的肢体活动情况，双侧肢体肌力[具体肌力等级]，肌张力[正常或增高、降低]。

上级医生询问患者家属：“患者这几天痰液咳出情况怎么样？有没有发热、寒战等不适？”家属回答：“痰液感觉还是有点多，不太好咳出来，没有发热。”上级医生又叮嘱家属：“要注意观察患者的痰液颜色、量和性质，如果有异常及时告诉我们。”

病情分析与讨论

上级医生：我们来分析一下患者目前的病情。患者因[原发病]导致意识障碍，吞咽功能障碍，容易出现上呼吸道梗阻，气管切开术是挽救患者生命的重要措施。目前患者气管切开术后，气道管理是关键。

从目前的情况来看，患者痰液较多且黏稠，这与患者意识障碍、咳嗽反射减弱有关。痰液排出不畅容易导致肺部感染，这也是气管切开术后常见的并发症之一。我们双肺听到的湿啰音，就提示可能已经存在肺部感染。

实习医生：老师，气管切开术后为什么容易发生肺部感染呢？

上级医生：这是因为气管切开后，气道直接与外界相通，失去了上呼吸道的过滤、加温、湿化等防御功能，细菌容易直接进入下呼吸道。而且患者意识障碍，咳嗽咳痰能力减弱，痰液容易积聚在气道内，为细菌滋生提供了良好的环境。另外，气管套管的存在也增加了感染的机会。

管床医生：那我们在治疗上应该采取哪些措施呢？

上级医生：首先，气道管理要进一步加强。气道湿化和雾化吸入要继续做好，保证气道湿润，促进痰液排出。湿化液的滴入速度可以根据痰液的黏稠度进行适当调整，如果痰液仍然很黏稠，可以适当加快滴速。

吸痰操作要更加规范，严格掌握无菌原则，防止交叉感染。同时，要注意观察痰液的颜色、量和性质，如果痰液颜色变黄、变绿，或者量突然增多，要及时留取痰液标本进行细菌培养和药敏试验，以便选择敏感的抗生素进行治疗。

对于肺部感染，目前可以经验性使用抗生素，选用覆盖常见病原菌的药物，如[具体抗生素名称及剂量]。同时，要加强营养支持，患者意识障碍，不能经口进食，需要通过鼻饲等方式保证足够的营养摄入，增强机体抵抗力。

另外，要注意气管切开处的护理，保持切口清洁干燥，防止切口感染。如果切口出现红肿、渗液等情况，要及时处理。

责任护士：老师，在护理方面还有哪些需要注意的地方呢？

上级医生：护理工