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病历书写规范及管理制度
第一章病历书写的基本要求
1.病历书写的重要性
病历是医疗活动中的基础记录,是患者病情变化、诊疗经过及医疗决策的客观记录。一份规范、准确的病历对于保障患者安全和提高医疗质量具有重要意义。
2.病历书写的基本原则
病历书写应遵循真实性、客观性、完整性、连续性和规范性的原则。具体表现在以下几个方面:
a.真实性:病历内容应真实反映患者的病情、诊疗经过和医疗决策。
b.客观性:病历应客观记录医疗活动,避免主观臆断。
c.完整性:病历应包含患者的全部诊疗信息,不得遗漏。
d.连续性:病历应连续记录患者的病情变化,反映医疗活动的连续性。
e.规范性:病历书写应遵循
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