人体健康有关的病原微生物实验室与实验活动备案申请表.pdfVIP

内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物

实验室及实验活动备案申请表

实验室名称乌审旗人民医院血库实验室

实验室防护级别BSL-1

实验室负责人吴生荣

实验室设立单位乌审旗人民医院

法定代表人王宝成

填表须知

一、实验室设立单位要组织有关人员认真学习领会有关

法律法规，认真阅读相关说明，明确填表要求。

二、填写此表人应按本单位、本实验室实际情况，如实、

完整填写各项内容。一个病原微生物实验室填写一份申请

书。

三、填写此申请书一律用A4纸、计算机双面打印，左

侧装订。法人代表与实验室负责人需本人签字，未经实验室

设置机构法定代表人签名的表格无效。

四、本申请一式三份，并附电子版文件。

中华人民共和国名称乌审族人民医院

事

业单位法人证书宗旨和为人民分休位康提供医疗与护理保住

£服务医疗与护理,医学找学、医学研

完、卫生医疗人贝培训，卫生技术人

(副本)业务范围员继续收有、保健与住康故笥

建L，

住所乌市泰嘎鲁图镇一马路北

V

率证第(X

9

法定代表人

王宝成

I41(

叁费来源差领葩0；电

工“篷

开办资金

生芝£¥1534万元

举办单位

登记管理机关

年度报告标记

滤人邓

依

一、实验室设立机构及实验室声明

本实验室设立机构及本实验室郑重声明本实验室设立

机构及本实验室已按《内蒙古自治区与人体健康有关的病原

微生物实验室和实验活动备案管理办法（试行）》要求，如

实填写了本实验室有关情况，保证本申请书及有关附件所提

供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或有意隐瞒,

本实验室设立机构及本实验室负责人及相关人员将承担法

律责任。