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(新)脑梗死后遗症病历

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]

入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系）可靠程度：可靠

一、主诉

右侧肢体活动不利伴言语不清[X]月余。

二、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下突然出现右侧肢体活动不利，表现为右上肢不能上举、持物，右下肢行走拖沓，同时伴有言语不清，吐字困难，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。家人发现后立即送往当地医院就诊，查头颅CT提示“左侧基底节区脑梗死”，遂住院治疗。住院期间给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片[具体剂量]口服，每日一次）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片[具体剂量]口服，每晚一次）、改善循环（丹参注射液[具体剂量]静脉滴注，每日一次）等治疗。经过[X]天的治疗后，右侧肢体活动不利及言语不清症状有所改善，但仍遗留右侧肢体活动欠灵活，行走需人搀扶，言语表达仍不清晰。

出院后，患者在家中继续进行康复训练，但恢复进展缓慢。近1周来，患者自觉右侧肢体乏力较前加重，活动耐力下降，为进一步治疗收入我院。自发病以来，患者精神状态一般，睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

1.高血压病史[X]年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片[具体剂量]口服，每日两次，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。

2.糖尿病病史[X]年，一直使用胰岛素皮下注射控制血糖，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-13mmol/L。

3.否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。

4.否认肝炎、结核等传染病史。

5.否认重大外伤、手术史。

6.否认输血史。

7.预防接种史不详。

四、个人史

1.出生并生长于本地，无长期外地居住史。

2.吸烟史[X]年，平均每日[X]支，未戒烟；饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两，近期已戒酒。

3.从事[职业]工作，工作强度一般。

4.无吸毒、冶游史。

五、家族史

1.父亲有高血压病史，于[具体年龄]因脑梗死去世；母亲有糖尿病病史。

2.否认家族性遗传疾病史。

六、体格检查

1.生命体征

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

6.脊柱四肢

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。右侧上肢肌力3级，右下肢肌力3+级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌张力稍增高，左侧肢体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射右侧较左侧活跃，双侧Babinski征右侧阳性，左侧阴性。右侧肢体浅感觉减退，深感觉正常。

7.神经系统

神志清楚，言语欠清晰，表达困难，能理解他人言语。记忆力、计算力、定向力基本正常。脑膜刺激征阴性。

七、辅助检查

1.头颅CT（当地医院，[具体日期]）：左侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，考虑脑梗死。

2.血糖（入院前1周，当地诊所）：空腹血糖8.2mmol/L。

3.血脂（入院前1周，当地诊所）：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。

八、初步诊断

1.脑梗死（左侧基底节区）后遗症期

2.高血压病3级（极高危组）

3.2型糖尿病

九、诊断依据

1.脑梗死（左侧基底节区）后遗症期

患者有右侧肢体活动不利伴言语不清[X]月余的病史，起病急。

头颅CT提示左侧基底节区脑梗死。

目前仍遗留右侧肢体活动欠灵活、言语不清等症状，符合脑梗死后遗症的表现。

2.高血压病3级（极高危组）

有高血压病史[X]