B型流感疫苗接种.docx

B型流感疫苗接种

B型流感疫苗接种体检表

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身高：

体重：

请回答以下问题：

1.请问您对B型流感疫苗接种有了解吗？是否接种过？

2.过去的一年内，您是否发生过重病或手术？

3.您是否有以下疾病或状况：

-呼吸道疾病

-心脏病

-肝脏疾病

-肾脏疾病

-免疫系统疾病

-糖尿病

-孕妇

4.您是否有以下过敏史：

-抗生素过敏

-疫苗过敏

-食物过敏

-其他过敏

5.您在过去的六个月内是否接受过输血或血液制品的治疗？

6.您是否怀孕或计划怀孕？

7.您是否在服用任何药物（包括非处方药、中草药和补充剂）？

8.您是否对B型流感疫苗成分中的任何物质过敏？

-单价流感病毒表面抗原

-辅助成分（如酵母蛋白、蛋白质）

-防腐剂（如水杨酸、对羟基苯甲酸酯）

9.在过去的一年内，您是否有过以下疫苗接种史：

-流感疫苗

-疫苗副作用

10.您是否目前感觉身体不适或发烧？

11.您是否在过去两周内接触到患有B型流感的患者？

12.您是否计划在近期进行其他疫苗接种？

请签字确认：我已就以上问题提供准确信息。

日期：签名：