艾滋病抗体检测.docx

艾滋病抗体检测

尊敬的用户，根据您所提供的任务名称“艾滋病抗体检测”，我为您准备了一个相应的体检表格。请您查看以下内容：

性别：_________体重：_____________kg

年龄：_________身高：_____________cm

职业：_________体脂肪率：_____________%

个人基本信息：

姓名：___________联系电话：________________

身份证号：___________

健康状况：

1.是否有与艾滋病相关的症状或不适？（是/否）

2.是否曾进行过艾滋病抗体检测？（是/否）

既往疾病史：

请列出您的既往疾病史或慢性疾病：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

生活方式：

1.是否有吸烟史？（是/否）如是，每天吸烟量：_________根吸烟年限：_________年

2.是否有饮酒史？（是/否）如是，每天饮酒量：_________毫升饮酒年限：_________年

药物使用：

请列出您目前使用的药物以及用药时间和剂量，包括处方药和非处方药：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

近期旅行史：

是否在近三个月内外出旅行，特别是到艾滋病较为流行的地区？（是/否）

家族病史：

请列出您核心家庭成员是否有艾滋病患者或感染者，包括直系亲属（双亲、子女）和兄弟姐妹：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

性行为史：

请填写以下信息以了解您的性行为史。请注意，这些信息只用于医疗目的，将严格保密：

1.性别：_________2.是否有过异性性行为（与異性发生性关系）？（是/否）

若是，请提供以下详细信息：

a.第一次发生异性性行为的年龄：_________岁

b.性伴侣数量：_________

c.最近一次异性性行为的时间：_________

3.是否有过同性性行为（与同性发生性关系）？（是/否）

若是，请提供以下详细信息：

a.第一次同性性行为的年龄：_________岁