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癌症病史调查

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经过仔细研究和了解，我们设计了一份全面的癌症病史调查表格。请您根据以下要求填写相关信息，以便我们对您的病史做出准确的评估。

1.基本信息：

-姓名：

-性别：

-年龄：

-职业：

-联系方式（手机号码/电子邮件）：

2.家族史：

-癌症家族史：请列出您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患有癌症，如有，请注明亲属关系和患病类型。

-其他家族遗传性疾病史：请列出您的家族是否有其他遗传性疾病（如遗传性乳腺癌、遗传性结直肠癌等），如有，请注明疾病名称和患病者的亲属关系。

3.个人病史：

-曾经患过的癌症类型：请列出您曾经患过的任何癌症类型，包括确诊时间和疾病治疗情况。

-当前存在的癌症类型：请列出您目前确诊的任何癌症类型，并注明确诊时间和接受的治疗方式。

-曾经接受的癌症相关手术：请列出您曾经接受过的任何与癌症相关的手术，包括手术类型和手术日期。

-曾经接受的放疗和化疗：请列出您曾经接受过的放疗和化疗治疗，包括治疗类型（放疗/化疗）、治疗时间和治疗部位。

-是否接受过癌症相关遗传咨询：请注明您是否曾经接受过癌症相关的遗传咨询，并提供具体细节，包括咨询日期和咨询内容。

-是否接受过个体化治疗：请注明您是否曾经接受过个体化治疗，包括药物靶向治疗或免疫疗法，并提供具体的治疗细节。

4.相关环境暴露史：

-吸烟史：请注明您是否有吸烟史，包括吸烟时长和平均日吸烟量。

-饮酒史：请注明您是否有饮酒史，包括饮酒类型（啤酒/葡萄酒/烈酒）和饮酒频率。

-饮食习惯：请提供您的饮食习惯，是否偏向高脂肪、高糖分或高盐分的饮食。

-职业暴露史：请注明您是否有与致癌物质相关的职业暴露史，如有，请提供具体的工作性质和暴露物质。

5.其他信息：

-运动习惯：请提供您的运动习惯，包括运动类型、运动频率和运动时长。

-BMI指数：请提供您的身体质量指数（BMI），可以根据您的身高和体重计算。

-健康状况：请提供您目前的健康状况，包括慢性疾病史和其他与癌症无关的重要健康问题。

请确保填写每个问题，并尽量提供准确和完整的信息，这对我们进行专业的癌症风险评估非常重要。您的个人隐私将得到严格保护，所收集的数据将仅用于医学研究和分析目的。

非常感谢您的配合和参与，您的信息对于我们了解和预防癌症的工作至关重要。如果您有任何问题或需要进一步解释，请随时与我们联系。祝您健康与幸福！