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产科医师教学查房记录范文

一、一般资料

患者，女，28岁，因“停经39?1周，阵发性腹痛4小时”于[具体日期]入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，LMP：[末次月经日期]，EDC：[预产期日期]。孕期定期产检，唐氏筛查、四维超声等检查未见明显异常。4小时前无明显诱因出现阵发性腹痛，间隔5-6分钟，持续约30秒，伴少量阴道见红，无阴道流液，遂急诊入院。

二、体格检查

-生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。

-产科检查：腹膨隆，宫高34cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩5-6分钟一次，持续30秒，强度中等。骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径9cm。肛查：宫颈管消失，宫口开大1cm，先露S-2，胎膜未破。

三、实验室及辅助检查

-血常规：血红蛋白110g/L，白细胞10.5×10?/L，血小板200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

-血型：O型，Rh阳性。

-传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

-超声检查：胎儿双顶径9.3cm，头围33.5cm，腹围34.0cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级。

四、病例汇报

住院医师：该患者为初产妇，目前停经39?1周，已出现规律宫缩，宫口已开1cm，诊断为“孕1产0，39?1周妊娠，临产”。目前产妇一般情况良好，无明显高危因素，但产程刚刚开始，需要密切观察产程进展。

五、教学查房过程

（一）上级医师提问与分析

上级医师：首先，我们来回顾一下正常分娩的机制。哪位同学能详细说一下？

实习医师A：老师，正常分娩机制包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出等动作。衔接是指胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。下降是胎儿沿骨盆轴前进的动作，贯穿于分娩全过程。俯屈是胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸部，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，以适应产道的最小径线。内旋转是胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作。仰伸是当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏依次由会阴前缘娩出。复位及外旋转是胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。最后胎肩及胎儿娩出。

上级医师：回答得非常全面。那结合我们这个患者，目前处于分娩的哪个阶段，我们重点要观察哪些方面呢？

住院医师：目前患者处于第一产程潜伏期。第一产程是指从规律宫缩开始至宫口开全。潜伏期是指从规律宫缩至宫口扩张3cm，此期宫口扩张速度较慢，平均每2-3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限16小时。我们重点要观察宫缩情况，包括宫缩的频率、强度和持续时间；还要密切监测胎心变化，了解胎儿在宫内的安危；同时要观察宫口扩张和先露下降情况，以判断产程进展是否顺利；另外，产妇的生命体征、精神状态和心理情况也需要关注。

上级医师：非常好。关于宫缩的监测，我们有哪些方法呢？

实习医师B：老师，我们可以通过触诊来了解宫缩情况，用手掌放于产妇腹壁上，感觉宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。也可以使用胎儿监护仪，它可以连续记录宫缩的强度、频率和持续时间，还能同时监测胎心变化。

上级医师：没错。在第一产程中，胎心监测是非常重要的。那胎心监测有哪些注意事项呢？

住院医师：在第一产程潜伏期，每隔1-2小时听一次胎心；进入活跃期后，每15-30分钟听一次胎心，每次听诊1分钟。使用胎儿监护仪时，要确保探头位置正确，能清晰地记录胎心和宫缩情况。如果出现胎心异常，如胎心过快或过慢、胎心变异减少等，要及时采取措施，进一步评估胎儿情况，必要时进行宫内复苏或改行剖宫产。

（二）讨论分娩镇痛相关问题

上级医师：现在越来越多的产妇希望能够进行分娩镇痛，大家来说说分娩镇痛的适应证和禁忌证有哪些？

实习医师C