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室内质控工作制度
一、检验科各实验组室及临床POCT项目开展科室应创造条件开展室内质控。
生化、血细胞计数（包括三分类、五分类）、尿化学、凝血因子检查、乙肝五项等项目应每天做室内质控。甲状腺功能等检查项目，出于试剂成本、标本量及质控品因素考虑，可以不必每天做室内质控，但一定要建立质控体系，在更换试剂批号或校准后必须做质控。其余项目不论仪器或手工均应根据自身特点，开展室内质控。
二、选择合格的质控物
根据质控物物理性状可有冻干质控物、液体质控物和混合血清等；根据有无测定值可有定值质控物和非定值质控物。以临床化学物质为例：
人血清基质，分布均匀；
无传染性；
添加剂和调制物的数量少；
瓶间变异小，酶类项目CV2%,其余分析物CV1%；
冻干品其复溶后稳定，2-8℃不少于24小时，-20℃时不少于20天，某些不稳定成分（如胆红素、碱性磷酸酶等）在复溶后前4小时的变异应小于2%；
到实验室后的有效期应在1年以上。
三、室内质控数据的处理
所有开展的项目，不论每日做还是需要时做室内质控，均应上报到省临检中心质控管理系统。
常用的质控规则：12S、13S、31S、R4S、41S、7T、10x。
室内质控数据的管理
每个月月末应对当月所有质控数据进行汇总和统计处理，内容包括：
1.当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差、变异系数和绘质控图。
2.仪器保存：每月5日前将前一月的质控图打印并存盘。
3.上报：每月5日前将前一月的质控图交质控组分析、评价后存档。
四、失控处理及失控报告：
遇到失控，应按失控原因分析步骤进行分析，并采取相应措施予以纠正。失控后必须填写失控报告单。
五、监督：
质量监督员、质控组和科主任将不定期在电脑中抽查室内质控开展执行情况。每季度对室内质控情况进行总结分析并持续改进。
临床用药监测管理制度
一、医疗、护理、药学等专业技术人员应遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。
二、医生医师应对门诊及出院患者做好用药指导工作、患者用药的疗效和不良反应监测工作，在药物治疗过程中发现病人出现药物不良反应，应立即处理并持续监测后续情况，在病历中记录，并按照我院《异常事件报告管理制度》进行上报，并根据药物治疗监测结果，及时评价疗效和安全性，决定是否更改、继续和终止药物治疗方案。
三、护士在临床用药监测中要对患者新用药品首剂量反应、须特殊关注的药物品种（见附件1）进行观察。护士在药物治疗过程中负责观察患者临床症状和病情变化，并把异常变化详细记录在护理记录中。若发生药物不良反应，及时报告医师进行评估并按照医嘱处理，严格按照我院药物不良反应处置流程进行上报。
四、药师要制订和及时修订本院药物须在给药中及给药后监测的特殊药物品种，并对开展治疗药物监测结果进行解释和个体化用药指导，并进行临床用药安全性监测相关培训及临床用药安全宣教。并负责药物不良反应监测、评估、分析工作，提出相应改进措施。
附件1
须特殊关注的临床用药监测品种
序号
药物品种
监测内容
1
静脉用胰岛素
血糖变化
2
中成药注射剂
滴注过程中及滴注后过敏反应发生
3
β-内酰胺类抗生素
注意有无过敏反应
4
高浓度电解质
注意滴速和必要的监护
5
镇静药物
注意有无过量反应发生
6
抗心律失常药
注意心电监护
7
易跌倒药品
注意跌到风险
8
新引进药品
药效和不良反应
一次性使用无菌医疗器械管理制度
一、医疗设备部应做好一次性使用无菌医疗器械的采购、验收、储存、发放等工作。
二、采购一次性使用无菌医疗器械，应验明医疗器械生产和经营企业的必要证件，经招标方能购进。
三、一次性使用无菌医疗器械到院后，医疗设备部进行验收。验收记录应包括：产品名称、型号规格、产品批号(生产日期)、灭菌批号、产品有效期、产品合格证、生产厂商、供货单位、购货数量、购货价格、购货日期、验收日期、验收人员签字等内容，按照记录能追溯到每批无菌医疗器械的进货来源。
四、一次性使用无菌医疗器械须按照相关规定存放，保持清洁。
五、医疗设备部发放一次性使用无菌医疗器械时，应查对名称、数量及效期，并做好记录。
六、医疗设备部定期对临床科室存放的一次性使用无菌医疗器械进行检查，各科室医学装备兼职管理员要进行日常检查。
七、使用前发现小包装破损、标识不清的一次性使用无菌医疗器械，应立即停止使用，并及时通知医疗设备部更换。
八、一次性使用无菌医疗器械必须一人一用一处理，严禁重复使用。使用后严格按医疗废物分类处理。
财产物资管理制度
为高效合理利用资源，加强财产物资的管理，规范操作流程，保证物资财产的安全和完整，特制定本制度。
一、医院财产物资的管理，必须实行统一领导、定额配备、归口管理的原则。
二、凡院、
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