艾滋病毒检测.docx

艾滋病毒检测

体检表格

姓名：______________性别：_____________年龄：___________

联系电话：_______________电子邮箱：____________________

主诉：__________________________________________________

一、个人基本信息

1.家庭住址：_________________________________________

2.职业：_____________________________________________

3.婚姻状况：（）已婚（）未婚（）离异（）丧偶

4.教育程度：（）小学（）初中（）高中（）大学（）研究生（）博士

二、既往病史

1.是否患有性传播疾病：（）是（）否

2.是否有过与性伴侣更换的行为：（）是（）否

3.是否有打针、输血、手术史：（）是（）否

4.是否长期使用药物：（）是（）否

5.是否有其他疾病或特殊情况：（）是（）否

如果是，请说明：_________________________________

三、生活方式

1.是否有过与艾滋病人的接触史：（）是（）否

如果是，请说明：_________________________________

2.是否有过不安全性行为（如无保护措施的性交、共用针头等）：（）是（）否

如果是，请说明：_________________________________

3.是否接触过可能感染艾滋病毒的物品或液体：（）是（）否

如果是，请说明：_________________________________

四、体征检查

1.体重：__________kg

2.身高：__________cm

3.体温：__________℃

4.血压：__________/__________mmHg

5.心率：__________次/分钟

五、实验室检查

1.HIV抗体检测（选择所需检测项目）

（）ELISA法

（）免疫层析法（快速试纸法）

（）核酸检测法

（）其他，请说明：__________________________

2.其他相关实验室检查（如需）

（）淋病检测

（）梅毒检测

（）乙肝表面抗原检测

（）丙肝抗体检测

（）梅毒抗体检测

（）其他，请说明：__________________________

六、医师评价与建议

根据患者的个人信息、既往病史、生活方式和实验室检测结果，医师在此进行综合评价，并提出个性化建议。

评价：_____________________________________________

建议：_____________________________________________

七、签字

患者签字：______________日期：__________________

医师签字：______________日期：__________________

请您如实填写以上内容，以便医生进行正确的诊断和治疗，并保证您的个人隐私将被严格保密。谢谢合作。