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市中医医院医学伦理委员会
文件编号：IEC/AF/27/2022-01.0
暂停/终止研究报告表
项目名称
申办者/项目来源
填写如：申办者/科研课题类别/研究者自发的研究等
方案版本号
方案版本日期
知情同意书版本号
知情同意书版本日期
伦理审查批件号
伦理批件有效期
研究专业组/科室
主要研究者
受理号
伦理办公室填写
指定联系人/电话
注:此申请表可复制，但内容不得随意更改。
一般信息
□申办者提出：□暂停研究□终止研究
□研究者提出：□暂停研究□终止研究
□停止纳入新的受试者，在研的受试者继续完成研究干预和随访
□停止研究相关的干预，继续对受试者进行跟踪随访
□本中心无受试者入组
暂停/终止研究的原因
有序终止/暂停研究的程序（请在相应的选项框内打“Ｘ”）
是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：□是，□否
是否通知在研的受试者，研究已经暂停/提前终止：□是，□否→请说明：
受试者的后续医疗与随访安排：□无需安排退出程序的安全检测，□转入常规医疗，□有针对性的安排随访检查与后续治疗→请说明：
在研受试者是否需要重新获得继续参加研究的知情同意：：□是，□否
主要研究者签字
日期
处理方式
□会议审查□快速审查□秘书审阅后备案
秘书签名：日期：
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