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**市中医医院医学伦理委员会
文件编号：IEC/AF/06/2022-01.0
研究经济利益声明
项目名称
项目来源
我知晓：我本人，我的配偶和受抚养的子女，或者我的商业合伙人，如果与我所承担或参与的研究项目或该项目的申办者之间存在任何数额的经济利益，我将主动声明。根据组织机构的研究利益冲突政策，我对所承担或参与的研究项目的经济利益声明如下：
受聘申办者的顾问，并接受顾问费（填写具体数字：_______元）
□是，□否
受聘申办者的专家，并接受专家咨询费（填写具体数字：_____元）
□是，□否
与申办者存在其它雇佣与服务关系
□是，□否
接受申办者赠予的礼品（填写具体数字：_______元）
□是，□否
拥有与研究产品有竞争关系的类似产品的经济利益
□是，□否
接受申办者赠予的仪器设备
□是，□否
存在与申办者之间的专利许可
□是，□否
存在与申办者之间的科研成果转让
□是，□否
存在与申办者之间的购买任何财产或不动产
□是，□否
存在与申办者之间的出售任何财产或不动产
□是，□否
存在与申办者之间的租借任何财产或不动产
□是，□否
存在与申办者之间的投资关系，如持有申办者公司的股票
（填写具体数字：_______元）
□是，□否
承诺
我的上述经济利益冲突声明属实。
签名
日期
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