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多重耐药菌医院感染管理制度

多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。

一、多重耐药菌诊断报告制度

1.报告责任科室及责任人：检验科及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，检验科收取报告的人员及临床科室管床医生或科主任为报告责任人。

2.检验科结果确定后立刻报告临床科室，并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据，并及时将MDRO通知医院感染管理科，以便第一时间采取预防控制措施,阻断传播。

3.临床科室确定为MDRO医院感染病例，及时网络上报。填写《多重耐菌感染患者登记表》并上报。

4.检验科、临床科室及医院感染管理科建立MDRO报告登记本。

二、多重耐药菌监测制度

1.监测人员：主管医生对可疑或有明确XX者，需隔日连续2次做检验，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏试验结果决定用药，做到早诊断、早隔离、早治疗。护士正确采集标本，及时送检标本。

2.监测对象：重点部门包括内科、合并症科、神经内科、酒依赖科、老年精神科等。重点人群包括合并慢性基础疾病的患者、留置管道的患者、接受广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者。

三、多重耐药菌抗菌药物合理使用制度

1.临床医生依据病原学药敏试验的结果合理使用抗菌药物，减少盲目用药。按照分级使用权限用药。原则上尽量选用窄谱抗菌药物，联合用药必须严格掌握用药指征。并做到及时准确诊断，正确选用抗菌药物，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适宜疗程，避免滥用产生耐药菌株。

2.护士应按规定时间给患者用药，认真观察药物疗效及不良反应，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗菌药物的使用效果，缩短用药时间。

四、多重耐药菌流行病学调查

1.检验科发现耐药菌株病例后12小时内报告医院感染管理科。

2.医院感染管理专职人员每天通过检验科报告或医院感染监测系统了解检出的MDRO的情况，及时到病房进行现场调查，了解MDRO患者的病史、病情、感染时间、抗菌药物种类和药敏结果。

3.怀疑暴发或流行时对可疑物品及环境进行微生物监测，调查是否存在环境污染，与医务人员共同分析制定改进措施。

4.查看并指导隔离防控措施，预防感染的传播。

五、多重耐药菌消毒隔离措施

1.对确定或高度疑似MDRO感染患者在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。

2.接到MDRO电话通知后医生应在24小时内在电子病历上下达接触隔离医嘱，护理人员在病历夹上、病床标示牌或单间门上、腕带上贴上蓝色多重耐药菌隔离标识，并通知有关人员。

3.尽量选择单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。没条件单间隔离时，才考虑实施床旁隔离，床间距不小于1m。不宜将MDRO患者与留置管道、免疫功能低下患者安置在同一房间。

4.将MDRO的感染或者定植情况纳入每日交接班内容。

5.落实转科交接：MDRO患者转科之前，应当通知接诊科室，在“转科患者交接记录单”“隔离”栏内标注，在“建议”栏目内写明MDRO菌种名称，并将采取的相应隔离措施作为交接内容。MDRO患者到医技科室进行检查时，应做好交接，并执行隔离防护措施，一次性床单用后及时更换，物品表面及时用消毒湿巾或500㎎/L含氯消毒剂擦拭消毒。

6.个人防护：严格遵循手卫生指征进行手卫生，接触病人前后、诊疗护理前后应进行手卫生。限制不必要的人员进入病室，需要进入病室者应指导做好个人防护。严格遵守无菌技术操作规程，可能接触病人的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、排泄物时应戴手套或护目镜，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

7.物体表面清洁消毒：对医务人员和患者频繁接触的医疗器械（如听诊器、心电监护仪、床头桌、栏杆、门把手）等，每日三次用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，被患者血液体液污染时立即消毒，出现MDRO感染暴发时，应增加消毒频次。患者出院后做好终末消毒。

8.专物专用：与患者直接接触的物品（如血压计、听诊器、体温表）应专人专用，并及时消毒。不能专用的物品（如轮椅、担架、床旁心电图机等）每次使用后用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。抹布、拖布专人专用。

9.医疗废物处理：MDRO患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照感染性废物进行处理和管理，使用双层黄色垃圾袋，并及时密封。患者产生的生活废物按生活垃圾