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艾滋病病毒感染情况
体检表格：艾滋病病毒感染情况
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
手机号码：____________________
邮箱地址：____________________
就诊日期：____________________
医生姓名：____________________
医院名称：____________________
1.病史询问
1.1.是否曾接触过艾滋病病毒感染者或携带者？
[]是
[]否
如果是，请提供相关详情：_____________________________
1.2.是否进行过艾滋病病毒的相关检测？
[]是
[]否
如果是，请提供相关检测日期和结果：_____________________________
2.体格检查
2.1.皮肤和黏膜状况：
___________________________________________________________
2.2.淋巴结肿大：
[]无
[]有，请标注位置：_____________________________
2.3.口腔状况：
[]正常
[]异常，请提供详情：_____________________________
2.4.巩膜状况：
[]正常
[]异常，请提供详情：_____________________________
3.实验室检查
3.1.血液检查
3.1.1.血常规：
[]正常
[]异常，请提供详情：_____________________________
3.1.2.CD4+淋巴细胞计数：
[]正常
[]异常，请提供详情：_____________________________
3.1.3.HIV病毒载量：
[]正常
[]异常，请提供详情：_____________________________
3.2.尿液检查
3.2.1.尿常规：
[]正常
[]异常，请提供详情：_____________________________
3.3.肝功能检查
3.3.1.肝酶水平：
[]正常
[]异常，请提供详情：_____________________________
3.3.2.乙肝病毒血清学标志物（HBsAg、HBsAb、HBcAb）：
[]正常
[]异常，请提供详情：_____________________________
4.其他检查
___________________________________________________________
5.诊断和建议
5.1.艾滋病病毒感染情况：_____________________________
5.2.是否存在并发症：
[]无
[]有，请提供详情：_____________________________
5.3.治疗建议：
___________________________________________________________
备注：___________________________________________________________
以上信息由患者本人提供，确认无误后，请患者签字：____________________
治疗医生签字：____________________
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