广州市一医院-29例型糖尿病登记.pdfVIP

中国1型糖尿病登记管理项目

A．城市中心基本信息：

A1.登记中心名称：广州市第一人民医院

A2.登记中心编号：______________________________________

A3.医疗机构登记：0□二级医院；1■三级医院

A4.患者编号：数据库自动生成

A5.住院病历号：D756453

A6.门诊号：0■无；1□有请填写A6.1；

A6.1门诊号：__________________________________不用录入数据库

在本院住院次数：次

A7.1

A8.患者来源：0□其他；1■医院登记。

B、医疗记录资料

一、人口学资料(B1-B4必填项)

B1姓名：

姓名拼音全称：fanxiaoman；

性别：□男；■女；

B212

B3出生日期：1964年10月29日；

B4常驻地址_广东省广州市越秀区；

B5籍贯（或出生地）：广东省广州市越秀区；

B6身份证号码：440102641029404

：■汉族；2□其他跳转；

B71B7.1

B7.1其他民族名称________________

二、起病时资料

2.1糖尿病诊断日期

D1糖尿病诊断日期：2012-05-09；（年月为必填项）

D2开始胰岛素治疗的日期：2012-05-09；（年月为必填项）

2.2起病时身体测量指标：

M1身高：152cm；

体重：450；

M2.kg

M3腰围：未测；

M4臀围：未测；

2.3起病时临床症状：

起病时是否有临床症状必填项：0□无跳转；■有跳转

S12.41S2.1-S11.2

如果有症状，请填写：

症状持续天数

意识改变■无；□有S2.2□□□.□天；*□不确定

S2.101

（嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄、烦躁等）

感染症状■无；□有S3.2.□□□.□天；*□不确定

S3.101

（发热、咳嗽、腹泻）

口干■无；□有S4.2□□□.□天；*□不确定

S4.101

多饮■无；□有

S5.101S5.2□□□.□天；*□不确定

多尿■无；□有

S6.101S6.2□□□.□天；*□不确定

多食■无；□有

S7.101S7.2□□□.□天；*□不确定

疲乏■无；□有

S8.101S8.2□□□.□天；*□不确定

儿童遗尿■无；□有

S9.101S9.2□□□.□天；*□不确定

S10.1体重减轻无