水、电解质代谢和酸碱平衡失常诊疗规范内科学教案.pdfVIP

水、电解质代谢和酸碱平衡失常

正常人体体液及其组分的波动范围很小，以保持体液容量、电解质、渗透压和酸碱

等的相对恒定。正常人的总体液量占体重的百分比随年龄增长而下降：新生儿占体重的

75%〜80%,成人为55%〜60%。男性比女性约高5%。总体液量分为细胞外液（占体重的

20%〜25%,其中血浆占体重的4%〜5%,组织间液占15%〜20%）和细胞内液（占体重

的35%〜40%）两种。

正常人每日水的排出和摄入是平衡的（表8-6-1）。成人每日需水量约1500〜2500ml（生

理需要量1500ml）,或每日30〜40ml/kg体重,或按每日摄入的热量估算（约Iml/kcaD。

体液中的溶质分为电解质和非电解质两类。细胞外液的主要电解质有Na+、C「、HCO「

细胞内液的主要电解质是K和HPOU一。临床上，以mOsm/或mOs解k（g•也0）表

示体液的渗透压。血浆渗透压可用冰点渗透压计测定，或用下列公式计算：血浆渗透压

22

m（Osm/）=2N（a+K）+葡萄糖+尿素氮（单位均为mmol/）。血浆渗透压正常范围为

280〜310mosm/,低于280mosm/为低渗，高于310mOsin/为高渗。Na为血浆中的主

要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量占总渗透压比例的50%,是维持血浆渗

透压平衡的主要因素。

水摄入调节主要依赖于神经调节。当有效循环血容量减少、体液高渗或口腔黏膜干燥

时，刺激下丘脑的渴感中枢，引起口渴而增加水的摄人景；当摄入量达到一定程后，渴感

消失。水的排泄主要依赖于抗利尿激素、醛固酮和肾的调节。当病变破坏了机体的上述调节

机制或超越了调节范围时，可导致水、电解质和酸碱平衡失常（内环境紊乱综合征）。

第一节水、钠代谢失常

水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见“临床上多分

为失水（waterloss）A水过多（waterexcess）、低钠血症（hyponatremia）和高钠血症

h（ypernatremia）等数种。

一、失水

失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质（主要是Na+）丢失的比

例和性质，临床上常将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水三种。

【病因】

（一）高渗性失水

1.水摄入不足①昏迷、创伤、拒食、吞咽困难，沙漠迷路、海难、地震等致淡水供

应断绝；②脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感。

2.水丢失过多

（I）经肾丢失：①中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性利尿药；②糖尿病酮症中

毒、非酮症性高渗性昏迷、高钙血症等致大量水分从尿中排出：③长期鼻饲高蛋白流质等所

致的溶质性利尿（鼻饲综合征）；④使用高渗葡萄糖溶液、甘露醉、山梨醇、尿素等脱水药

物致溶质性利尿。

2（）肾外丢失：①环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗；②烧伤开放性治疗丢失大

量低渗液：③哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺呼出的水分明显增多2（〜3倍）.

3（）水向细胞内转移：剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多，渗透压增高，水

转入细胞内。

（二）等渗性失水

1.消化道丢失呕吐、腹泻、胃肠引流（减压、造屡）或肠梗阻等致消化液丢失。

2.皮肤丢失大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变。

3.组织间液贮积胸、腹腔炎性渗出液的引流，反复大量放胸、腹水等