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国家留学基金管理委员会出国留学申请表（学生类）

申请留学身份: 申报国别:

申报项目名称:

可利用合作项目:

受理机构:

基础信息

姓名(汉字): 姓名（拼音）: 身份证号码:

性别: 出生日期: 出生地: 民族: 婚姻情况:

现在身份: 最高学历: 最终毕业学校:

最终毕业时所学专业: 已获最高学位:

获最高学位时间: 获最高学位方法:

现学习单位: 单位类别: 入课时间: 在读年级:

所在院系: 学习单位地址: 所在省:

学习单位邮编: 学习单位电话:

现工作单位: 工作单位类别:

参与现工作时间: 现从事学科专业: 所在部门: 行政职务:

专业技术职务: 专业技术职务等级: 工作单位地址:

所在省: 工作单位邮编: 工作单位电话:

家庭通讯地址: 家庭通讯邮编: 联络电话:

移动电话: 电子邮箱:

申请留学情况

留学专业名称: 具体研究方向: 关键资助学科专业代码及名称:

计划留学单位: 计划留学日期: 申请留学期限:

申请资助期限: 计划留学单位是否收取注册费及其她费用:

费用名称: 费用金额: 是否享受过国家留学基金资助:

最终一次资助出国日期: 最终一次资助回国日期:

所在单位部门如含有以下情况,请列出具体名称:

国家关键学科

国家/教育部关键试验室/工程中心

国家关键项目

985基地/平台

创新团体

外语水平

外语语种: 外语程度:

考试种类: 考试时间: 总成绩:

分项成绩:

考试种类: 考试时间: 总成绩:

分项成绩:

中国接收高等教育或进修经历

时间

学校/单位名称

主修专业/内容

学习方法

所获学位/证书

境外学习/工作经历

时间

学习/工作所在地域/单位名称

经费起源

在外身份

学习/从事专业

使用语言

中国工作经历

时间

单位名称

专业/工作内容

技术职务/等级

行政职务

关键学术结果

1.著作/论文

题目

发表时间

刊物名称

卷/期/页

收录情况

关键合作者

排名

2.专利

名称

批按时间

专利号

同意号

排名

3.负担或参与科研项目

名称

时间

项目编号

同意立项部门

排名及职责

4.取得奖励情况

名称

时间

等级

授奖部门

研修计划（500字）

1、拟留学专业（研究课题）在中国外研究情况及水平

2、拟选择留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域水平、优势,申请人及所在单位与对方单位有没有合作基础及业务联络）

3、达成此次出国学习预期目标可行性,结合本人现在从事工作及专业技术知识说明

4、出国学习目,预期目标、技术、实施方法及所需时间

5、学成回国后工作/学习计划及工作单位可提供科研条件

国外导师

导师姓名

专业技术职称

职务

中国或国际著名组织中任职情况

个人网页

关键包含:

工作经历、关键研究领域;近5年出版著作及发表关键论文、主持关键科研项目及所获关键学术结果、奖励

J中国导师

导师姓名

专业技术职称

职务

中国或国际著名组织中任职情况

个人网页:

关键包含:

工作经历、关键研究领域;近5年出版著作及发表关键论文、主持关键科研项目及所获关键学术结果、奖励

申请人确保

上述各项中所提供情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录用,本人确保遵守贵委员会各项资助要求

申请人签字:

日期:

出国留学申请单位推荐意见表

单位名称: 本单位留学主管部门:

联络人: 电话: 传真: 电子邮箱:

通讯地址: 邮政编码:

被推荐人姓名:

已在本单位工作/学习年

申请表内容是否属实:⊙是○否如有不属实之处,请予说明:

2、单位推荐意见（包含被推荐人学习、工作情况;学术、业务水平和发展潜力;综合素质与健康情况;外语水平;出国研修必需性和可行性;回国后使用计划）:

单位公章

单位责任人署名:

日期:年月日

上级主管部门复核意见（中央各部、委主管部门复核意见,亦请在本栏写出）:

单位公章:

单位责任人署名:

日期:年月日

填表说明

1、申请留学身份:=1\*GB3①攻读博士学位硕士、=2\*GB3②联合培养博士硕士、=3\*GB3③硕士硕士

2、申报项目名称:国家公派硕士奖学金项目

3、可利用合作项目:=1\*GB3①所在单位或个人合作项目、=2\*GB3②具体专题奖学金项目名称

4、受理机构: