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行政决定:□同意□不一样意

许可证编号:

天津市民办学校申请表

拟设民办学校名称:

申请类别:□申请筹备设置□直接申请正式设置

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天津市教育委员会制

填表说明

民办学校举行者应认真阅读《中国民办教育促进法》和《中国民办教育促进法实施条例》,并参考此填表说明逐项用汉字填写申请表所列栏目,填写可采取正楷书写（钢笔、碳素笔）或打印方法。

民办学校举行者除申请表要求附件外,可追加提供申请者认为有必需其她书面补充材料。申请表中如有不适用栏目,请在该栏目处填写“不适用”或“无”。如该栏目空间不够,可另附纸填写。如举行者多于一家时,可自行复制对应表格部分填写。

一、“拟设民办学校介绍”栏目（第2页）中请填写包含民办学校沿革、基础数据、拟举行民办学校偏向内容、教学科研方面内容。

二、“联合办学协议”栏目（第3页）是指《中国民办教育促进法实施条例》第四条要求情形。

三、办学事项中:

“机构属性”栏目（第4、5、6、7、8页）是指《中国民办教育促进法》第十二条要求情形。

“培养目标”栏目（第5页）请明确经过办学拟达成人才培养类型规格。

“招收学生”栏目（第5页）中“年招生人数”请按类别分类表述。

“颁发证书情况”栏目（第5页）中所填写证书请提供所颁证书完全相同实样。

“教育教学”栏目（第6页）请具体说明民办学校中拟设置办学类别、办学范围、教学计划、课程安排、考评方法和教学管理等情况,并论证所举行课程专业在实施地所含有竞争力和不可或缺性。

四、经费筹措与管理使用“收费”栏目中“项目”、“标准”（第8页）栏目是指民办学校拟向相关部门报批收费科目和收费数额。

五、举行者法人资格、办学出资、办学场所、校长、园长、会计、聘用专兼职老师需提交有效证实文件。

六、真实性确保（第12页）中署名必需是举行者和民办学校法定代表人或其授权人。如由被授权人署名,则应提供法定代表人署名授权委托书。

一、民办学校举行者

名称（姓名）

地址（住址）

邮政编码

法定代表人

身份证号码

设置时间

法人资格

网址

主管部门

拟

设

民

办

学

校

简

介

联合办学协议书:

二、申办汇报

举行者名称（姓名）

地址（住址）

拟设民办学校名称

地址

民办学校属性

□含有法人资格

合理回报

□不要求取得□要求取得

合作期限

办

学

条

件

举

办

者

办

学

投

入

资金

50万

开启资金

50万

实物

电脑及办公设备、办公家俱

土地使用权

知识产权

其她财产

场地

设施

占地面积

不适用

建筑面积

平方米

全部权

□拥有□租赁

图书

拥有量

设备

总值

社会

捐赠

捐赠者

资产数额

用途和

管理方法

其

她

资

助

资助者

资产数额

培养目标

办学规模

招收学生

录用标准

录用方法

年招生人数

办学层次

□中学教育□中等教育□小学教育□学前教育

□高等教育机构□助学机构□培训机构

办学形式

面授%

其她%（何种形式:）

修业年限

颁发证书情况

证书名称

老师数

高级职务

中级职务

初级职务

行政人员数

专职老师

兼职老师

讲课情况

专职老师讲课所占百分比

%

兼职老师讲课所占百分比

%

教

育

教

学

三、内部管理体制

决议机构

□理事会□董事会□其她决议机构

民办学校首届决议机构组成

姓名

性

别

年纪

从教年限

所任职务

身份证号码

职业

民办学校

法定代表人

身份证

号码

拟聘校长/

园长

姓名

现在工作单位

职务、职称

其她社会兼职情况

拟聘会计

姓名

现在工作单位

职务、职称

四、经费筹措与管理使用

经

费

筹

措

收

费

项目

标准

生均培养成本测算

其

她

管

理

使

用

五、筹设同意书

不适用

六、筹设情况汇报

不适用

七、学校章程

学校名称、地址;

办学宗旨、规模、层次、形式等;

学校资产数额、起源、性质等;

理事会、董事会或其她形式决议机构产生方法、人员组成、任期、议事规则等;

学校法定代表人;

出资人是否要求取得合理回报;

学校自行终止事由;

章程修改程序。

我确保,在申请表及附件