步态和协调能力评定.docx

步态和协调能力评定

步态和协调能力评定表格

评定人：________________

受检者姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

身高：________________

体重：________________

日期：________________

地点：________________

评定项|评定标准|评定结果

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1.步态能力评定|

-步态稳定性：正确的前后步伐、不摇晃或摇摆|□通过□未通过

-步态统一性：左右腿幅度相等、步伐间隔一致|□通过□未通过

-步态节奏性：步伐有规律、稳定的速度|□通过□未通过

-步态平衡性：行走时保持平衡、无跌倒风险|□通过□未通过

2.协调能力评定|

-手眼协调能力：通过抓握、抛接等动作反应|□通过□未通过

-手脚协调能力：通过行走、转身等动作控制|□通过□未通过

-平衡协调能力：保持平衡的能力|□通过□未通过

-空间协调能力：同时操作多个身体部位|□通过□未通过

3.身体控制能力评定|

-躯干控制能力：身体对各方向运动的控制能力|□通过□未通过

-下肢控制能力：腿部肌肉力量和协调性|□通过□未通过

-上肢控制能力：手臂和手指的动作控制能力|□通过□未通过

-颈部控制能力：头部对运动方向的控制能力|□通过□未通过

4.空间定向能力评定|

-空间感知能力：辨认和感知身体在空间中的方向和位置|□通过□未通过

-空间操作能力：操控自己在空间中的位置和方向|□通过□未通过

-空间记忆能力：记住和回忆在空间中的位置和方向|□通过□未通过

评定人签名：________________

评定结果说明：______________________________________________________

注意事项：

1.评定过程中请确保受检者的安全，提供必要的支持和协助。

2.需要评定的各项能力可以依据具体情况进行适当的调整和补充。

3.完成评定后，请对评定结果进行准确记录和说明。