瓣膜术后的监护与治疗.ppt

第1页，共36页，星期日，2025年，2月5日瓣膜性心脏病心脏的结构→主动脉、二尖瓣、肺动脉发育术后血流动力学变化容量管理第2页，共36页，星期日，2025年，2月5日ICU治疗理念无为而治第3页，共36页，星期日，2025年，2月5日第4页，共36页，星期日，2025年，2月5日容量－ICU的治疗核心血容量循环血量－－非循环血量有效循环血量－－非有效循环血量第5页，共36页，星期日，2025年，2月5日瓣膜病的术后处理容量、阻力、泵的关系瓣膜病的病理生理改变常规术后的监护与处理特殊情况的处理第6页，共36页，星期日，2025年，2月5日瓣膜病病理生理改变瓣膜本身的结构改变、左心功能改变（心房、心室）右心功能改变（心房、心室）肺动脉的改变其它脏器的功能改变心肌本身改变（退行性改变、病理性改变）第7页，共36页，星期日，2025年，2月5日循环的判定容量、泵、阻力三者共同动态分析。三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足）三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）综合考虑，做到全面、系统、准确的判断容量、阻力、泵第8页，共36页，星期日，2025年，2月5日心脏的特殊二维和三维变化过去总习惯于用三维－立体的心脏理解展开为二维后：完全为黄金分割法的最佳结构主动脉在其黄金点犹如双手组成的拳头第9页，共36页，星期日，2025年，2月5日容量泵－右心室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：4→15mmHg对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。第10页，共36页，星期日，2025年，2月5日压力泵－左心左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上第11页，共36页，星期日，2025年，2月5日第12页，共36页，星期日，2025年，2月5日循环的目的维持所有器官的血供：周围脏器和重要脏器。周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“晴雨表”。最先代偿。重要脏器（心脑）优先保证。动脉血压：是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机体代偿的标志（如同血气的pH值），反映重要脏器的灌注状态。第13页，共36页，星期日，2025年，2月5日了解术前原发病状况，心功能、冠状动脉情况先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能吸烟史，有无家族性的血友病史焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘动脉血氧分压心电图。第14页，共36页，星期日，2025年，2月5日了解术中麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势，体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间，血管活性药的依赖程度。体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。第15页，共36页，星期日，2025年，2月5日术后常规监护内容全身状况：神志、皮肤末梢灌注状态，尿量、尿颜色等；呼吸、肾、肝、胃肠道功能等。。血流动力学：心输出量、血流动力学（血压、静脉压、肺毛压、以及全身灌注的情况）。内环境：血气、血常规、电解质（钾钠氯镁钙）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系统等；心电图、X线胸片第16页，共36页，星期日，2025年，2月5日术后处理常规抗生素强心（地高辛）、利尿（双克），钾（缓释钾）促进排痰（沐舒坦）抗凝（华法林）促进排便（通便灵）第17页，共36页，星期日，2025年，2月5日术后低心排容量阻力泵：血管活性药电解质心律失常机械支持：辅助泵、IABP第18页，共36页，星期日，2025年，2月5日镇静与气管插管插管痛苦、恐惧、陌生环境、手术恐惧感→焦虑减少术后各种不适，改善抑郁和焦虑一个重要措施。带管管理：镇静、镇痛、呼吸道处理。二次插管。快通道。第19页，共36页，星期日，2025年，2月5日慢性恶液质患者的处理是目前瓣膜病的挑战，困难很多，经常是“出力不讨好”。一定要很好的判定（手术好做，术后难恢复）。术前就应开始系统的营养正常，如应用生长激素、促红素，增加白蛋白的量，应用血管活性药等，将患者调整到最佳的状态。以承受的起手术的打击。术后最重要的是恶液质导致的营养不良，脱机困难；MODF，尤其是增大的左心房对肺的压迫。尽早按照多脏器功能不全来处理，包括心理治疗（抑郁、焦虑），保证其充分的休息