中山市医疗保险参保人医疗费用报销申请表.docxVIP

中山市医疗保险医疗费用零星报销申请表

姓名

身份证号

联系电话

联系地址

就诊起止时间

就诊医院

诊断

申请类型

□市内就诊

□交通事故合并疾病

□生育合并疾病（2022年3月15日前排胎）

□工伤合并疾病

□跨月住院但部分月份缴费异常

□其它

□市外就诊

□未了解异地就医手续自行外出就诊

□已办理有效的异地就医备案但不能实现联网结算

□外出时突发急性病

□外出时突发急性病后转院

□正常转诊或办理异地人员后建议转往其它医院继续就诊

□城乡居民生育，无法联网结算

□其它

申请原因

请如实填写求医经过及不能实现联网结算的原因，外伤的需详细说明受伤时间、地点、原因等。

承诺

1.本人对提供的资料及申请表中所填的内容真实性负责，且未享受医保或新农合的相应待遇。若与事实不符，愿意承担一切法律责任。

2.本人主动申请中山的医保待遇，已知悉需提供□出院记录、□入院记录、□病案首页、□门诊（急）资料、□限制用药、□其它等资料以便于更好核付相应待遇，现由于本人原因放弃提供，并承担因资料缺失导致待遇损失的后果，承诺领取待遇后不因待遇差原因回退。

□本人

□代办人

签名（按捺指印）：与参保人关系：年月日

中山市医疗保险医疗费用零星报销温馨提示

一、所需资料

（一）《中山市医疗保险医疗费用零星报销申请表》（原件）

（二）医疗收费收据（需医院盖章，原件）

（三）费用明细（汇总）清单（需医院盖章，原件）

（四）病历资料（需医院盖章，验原件收复印件）

（五）参保人社保卡或有效身份证，以及参保人有效的银行通存通兑的存折或借记卡（验原件收复印件）

二、情形材料

（一）他人代办的，提供代办人身份证（验原件收复印件）。

（二）疑为急诊的，提供含首次就医情况的门诊病历、出院记录、入院记录和病案首页（需医院盖章，验原件收复印件）。

（三）医疗费用中含有医保不予支付部分的（如生育合并疾病等），提供出院记录和每日清单（验原件收复印件）。

（四）异地就读学生住院的，提供有效的学生证（验原件收复印件）。

（五）婴儿住院资料显示为“妈妈名字B”等未填写婴儿名字的，提供户口本或出生证（验原件收复印件）。

（六）使用限制性用药的提供此次就诊符合用药标准的资料（验原件收复印件）。如不能提供相关资料的，可由主诊医生填写《限定支付范围药品补充资料通知书》（原件）。用药标准详情可登录国务院客户端小程序—主题服务—医疗—国家医保药品目录进行查询。

（七）外伤入院填写《中山市医疗保险意外伤害就医情况表》：1.交通事故受伤的，提供交通事故责任认定书（验原件收复印件）；2.有法院判决的，提供法院判决书（验原件收复印件）；3.在工作场所、工作时间或外派出差等情况受伤的疑似工伤的情形，请先到参保地所在人社分局咨询工伤认定流程。

（八）使用电子发票报销填写《使用电子发票（发票复印件）凭证报销医疗费用告知承诺书（原件或复印件）。

（九）受理成功后需变更银行账户的填写《变更银行账户申请表》（原件）及提供变更后的银行存折或借记卡（验原件收复印件）。

三、注意事项

（一）《中山市医疗保险医疗费用零星报销申请表》请用黑色钢笔或签字笔填写资料。

（二）自主选择的特殊医疗服务、超规定范围或超规定标准的诊疗费用及服务设施费用不予支付。

（三）在异地医保部门或新农合享受了报销待遇的，我市医保基金不再给予支付。