冠心病外科现状及手术.pptxVIP

冠心病外科治疗现状及

手术技术内蒙古自治区医院心血管外科----李伟

冠心病流行病学男性25-979/10万，女性6-240/10万(WHO)年龄：男性40岁，女性50岁，男:女7:1 60岁，男:女1:1死亡率：男性81.5/10万，女性45.2/10万(中国)男性12-203/10万，女性5-96/10万(中国)

冠状动脉搭桥术应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立血管旁路

冠状动脉搭桥术历史011962 Sabiston 首例VG-RCA021966 Kolessov LIMA-LAD031967 Favaloro VG-RCA成功041968 Green LIMA-左冠系统051973 Carpentier RA061981 Mirhoseini TMR071987 Pym,Summa GEA081985 Benetti,Buffolo OPCAB091995 Benetti MIDCAB101998 Stephenson Robotic

手术适应症稳定型心绞痛内科治疗无效01不稳定型心绞痛02左主干病变及相当左主干病变03三支血管病变伴左室功能减退04二支血管病变伴前降支近端狭窄05心梗后心绞痛06急性心肌梗塞伴心源性休克07PTCA失败08心绞痛复发再次搭桥术09川崎病10

手术时机左主干：急症手术EMERGENCY01不稳定性心绞痛：尽早手术URGENT02AMI心源性休克：紧急手术RUSHTOOR03AMI：8小时内或1周后04CVA:4周后05房颤、左室血栓：抗凝3-4周06

冠状动脉造影01UCG02EKG03同位素心肌、血池扫描04肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖05肺功能06颈动脉彩色B超07术前检查

术前准备01心血管系统准备：倍他阻滞剂、呼吸道准备：呼吸锻炼、戒烟02术前一周停用抗凝药物控制血糖200mg/mlCa拮抗剂、利尿剂

麻醉及监护导尿管中心静脉心电监护桡动脉血气、电解质及心排量漂浮导管

心肌保护方法1冷血停跳温血停跳诱导室颤主动脉间断阻断微创非体外心脏不停跳CABG

CABG的手术方法

过去最常用的方法，特别是合并心内操作，如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓的情况。特点是：靶血管显露较清楚，手术操作相对较容易。但体外循环带来的并发症也相对较多，住院时间较长，住院费用也较高。?02A.在体外循环（CPB）辅助，心脏停跳或室颤下行冠状动脉旁路移植。01

B.非体外循环（off-pump）、心脏跳动下冠状动脉旁路移植术。于不合并心内操作的患者，尤其是心功能较差的患者尤为适用。优点是心肌保护较好，无体外循环并发症。但技术条件要求较高，目前只有少数医学中心开展此项技术，尚有待普及。

移植血管的选择

直径1.9±0.07mm，长度19.2±0.8cm多数外科医生至少选择一支IMA，10年通畅率90%。历史：1961年Geotz第一次在人体应用IMA1964年Kolesov第一例IMA与OM吻合1968年Green第一例LIMA与LAD吻合（狗）1974年5-7%的心外科医生应用LIMA1980年13%的心外科医生应用LIMA1990年Gardmer研究表明，大于70岁的患者，LIMA更有效。

示意图

优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。使用易扣装置虽然增加了手术操作难度，但避免了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义。这一张幻灯太过突然，什么的优点；另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写原理同前

IMA及其旁组织（1-2cm）一起游离，下达第6肋，上至第1肋，第1分支需切断。注意：减少电灼损伤避免高压扩张IMA避免暴力撕断侧支夹层分离，弃用血流要求，100ml/min“骨骼化”IMA利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运50%），较带蒂IMA长。但易于损伤IMA，易痉挛。

CABG:SV→PDA

美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、10年、15年手术存活率分别为96.5%、95%、88%、75%、60%。

血管桥通畅率01静脉桥10年通畅率约为50-60%02乳内动脉10年通畅率约为90%

标准的移植血管

2.大隐静脉（SVG）优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够。1缺点：闭塞率高，第一年：10-20%；第二年，增加2-4%，10年达50%。2要点：3轻柔以肝素扩张，防止破裂。4小心游离，减少挤压和牵拉。5最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性。6应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率。7方法：常规方法，改良方法，内镜辅