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工伤私了调解协议书

甲方（用人单位）：

单位名称：[单位全称]

法定代表人：[法人姓名]

统一社会信用代码：[具体代码]

地址：[单位地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（受伤职工）：

姓名：[职工姓名]

性别：[性别]

身份证号：[身份证号码]

地址：[家庭住址]

联系方式：[联系电话]

鉴于乙方于[工伤发生具体时间]，在[工伤发生地点]因[具体受伤原因]发生工伤事故，导致[具体伤情]。事故发生后，甲方积极协助乙方进行救治，并垫付了部分医疗费用。现双方就乙方工伤赔偿事宜，经平等、自愿、充分协商，达成如下协议：

赔偿项目及金额：双方一致确认，甲方一次性向乙方支付工伤赔偿款共计人民币[X]元整（大写：[大写金额]），此赔偿款包含但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金（若经鉴定构成伤残）、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金（若双方解除劳动关系）以及后续可能产生的康复费等所有与此次工伤相关的费用。

支付方式与时间：甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，以[具体支付方式，如银行转账]的方式将赔偿款支付至乙方指定的银行账户。账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]；银行账号：[具体账号]；开户人：[开户人姓名]。

双方权利与义务

甲方权利义务：甲方支付赔偿款后，对乙方此次工伤事故不再承担任何其他法律责任；有权要求乙方配合提供必要的材料，用于办理与此次工伤相关的保险理赔手续（若有）。

乙方权利义务：乙方收到赔偿款后，不得再就此次工伤事故以任何理由向甲方主张任何其他赔偿或费用，包括但不限于通过诉讼、仲裁、信访等方式；应积极配合甲方办理保险理赔等相关事宜，如实提供所需资料；若因乙方原因导致甲方无法获得保险理赔，乙方应退还相应保险理赔款对应的金额。

协议生效与解除：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；自协议生效之日起，双方就此次工伤事故的纠纷一次性了结，任何一方不得反悔。

违约责任：若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金；逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时承担乙方因维权产生的合理费用（如律师费、诉讼费、差旅费等）。若乙方违反本协议约定，再次向甲方主张赔偿或干扰甲方正常经营活动，应退还已收取的全部赔偿款，并按照赔偿款总额的[X%]向甲方支付违约金。

争议解决：如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方（盖章）：__________________

法定代表人（签字）：____________

签订日期：______年____月____日

乙方（签字）：__________________

签订日期：______年____月____日