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彩虹膜验光检查

彩虹膜验光是一种用来评估眼睛健康和视觉能力的检查方法。该检查主要用于测量眼球的屈光度，并为人们提供适当的眼镜或隐形眼镜处方。

以下是一个彩虹膜验光检查表格的示例。请填写下面的表格，以便我们能够针对您的特定需求准确评估视力和眼睛健康。

1.基本信息

a.姓名:_______________________________

b.年龄:_______________________________

c.性别:_______________________________

d.联系方式:_____________________________

e.体检日期:____________________________

2.家族史

a.是否有家族中有人患近视、远视、散光或其他眼部疾病？是/否

b.若有，请提供相关细节：__________________________

3.主诉

a.您是否经常感到眼睛疼痛、疲劳、干涩或刺痛？是/否

b.您是否有视力模糊、幻觉或其他视觉问题？是/否

c.如果是，请提供相关细节：__________________________

4.健康史

a.是否有患过或正在接受任何眼部手术或治疗？是/否

b.如果是，请提供详细信息和日期：____________________

c.是否有任何其他健康问题或长期药物使用史？是/否

d.如果是，请提供相关细节：__________________________

5.日常习惯

a.您是否长时间使用电子产品，如电脑、手机或平板电脑？是/否

b.您是否时常暴露在有害光线下，如强烈的阳光或紫外线灯？是/否

c.您是否有良好的饮食习惯，摄入足够的维生素和矿物质？是/否

d.您是否经常参与体育活动或进行户外锻炼？是/否

e.如果是，请提供相关细节：__________________________

6.彩虹膜验光

a.是否正在佩戴眼镜或隐形眼镜？是/否

b.如果是，请提供处方日期和度数：___________________

c.是否有明显的近视、远视、散光或其他视觉问题？是/否

d.如果是，请提供相关细节：__________________________

7.其他注意事项

a.是否有任何其他关于您的视力或眼睛健康的问题需要注意的？是/否

b.如果是，请提供相关细节：__________________________

8.签名和同意

本人声明上述信息为真实准确，并同意进行彩虹膜验光检查。

签名:__________________________

日期:___________________________

请根据上述表格填写您的相关信息，并在完成之后将其提交给工作人员。我们将根据您提供的信息进行彩虹膜验光检查，并为您提供最适合您的视力矫正方案。如有任何疑问，请随时与我们联系。祝您健康！