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重度褥疮病人护理规范

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目录

02

临床评估方法

01

病理机制与分期标准

03

标准化护理措施

04

并发症防治策略

05

家属护理教育

06

护理质量管理

01

病理机制与分期标准

褥疮形成病理基础

营养不良

长期卧床导致身体营养摄入不足，组织修复能力下降，容易形成褥疮。

03

皮肤破损或受到摩擦、潮湿等刺激，容易引发感染，加重褥疮病情。

02

皮肤破损与感染

局部组织缺血缺氧

由于长期卧床，身体某些部位长时间受压，导致血液循环障碍，局部组织缺血缺氧，引起组织坏死。

01

国际分期判定标准

皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，但皮肤尚完整。

淤血红润期

皮肤出现水疱、溃烂、疼痛加重，并有局部感染。

皮肤全层受损，出现浅溃疡，但尚未伤及筋膜、肌肉、肌腱等深层组织。

皮肤全层受损，伴有筋膜、肌肉、肌腱等深层组织坏死，形成深度溃疡，甚至可达骨面。

炎性浸润期

浅度溃疡期

坏死溃疡期

瘫痪、昏迷、长期卧床等病人是褥疮发生的高危人群。

身体某些部位如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子等长期受压，容易形成褥疮。

皮肤破损、感染、烧伤等容易引发褥疮。

身体衰弱、营养不良、水肿等病人容易发生褥疮。

高危因素识别要点

长期卧床

局部长期受压

皮肤破损与感染

营养不良

02

临床评估方法

创面深度测量技术

使用专业工具，如探针或超声波设备，对创面深度进行测量并记录。

创面深度测量

观察创面边缘的颜色、形状和周围组织的状况，以判断创面的愈合趋势。

创面边缘评估

观察渗出液的颜色、气味和量，以及是否有脓液等感染迹象。

创面渗出液评估

感染风险评估流程

感染预防措施

根据评估结果，采取适当的感染预防措施，如定期更换敷料、保持创面清洁等。

03

对创面进行细致检查，评估是否存在红肿、疼痛、渗出液等感染迹象。

02

创面感染风险评估

病人整体状况评估

全面了解病人的病史、免疫状态、营养状况等，以确定感染风险。

01

疼痛等级量化工具

疼痛程度评估

使用量化工具，如视觉模拟评分（VAS）或数字评分量表（NRS），对病人的疼痛程度进行评估。

01

疼痛部位评估

确定疼痛的具体部位，包括疼痛的区域和扩散范围。

02

疼痛影响评估

评估疼痛对病人日常生活、情绪和睡眠等方面的影响，以便更好地制定疼痛管理计划。

03

03

标准化护理措施

体位变换频率规范

根据病人情况，每2-4小时翻身一次，减轻受压部位压力。

翻身时动作轻柔、协调，避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。

侧卧位时，保持床面与身体呈30度角，以减轻局部压力。

翻身频率

翻身方法

翻身角度

减压装置使用指南

使用特殊床垫，如气垫床、泡沫床垫等，以分散身体压力。

减压床垫

在受压部位使用减压敷料，如透明贴、泡沫敷料等，以减轻局部压力。

减压敷料

使用减压器具，如轮椅、翻身垫等，以辅助病人翻身和移动。

减压器具

创面清创操作流程

清创后处理

清洗伤口并消毒，选择合适的敷料进行包扎，定期更换敷料。

03

采用机械清创或自溶清创等方法，去除创面坏死组织和异物。

02

清创方法

清创前准备

洗手、戴口罩和手套，准备清创工具，如无菌棉签、生理盐水等。

01

04

并发症防治策略

发热与低温

心率与呼吸频率加快

患者体温异常升高或降低，可能是感染导致的败血症症状。

患者心率和呼吸频率异常增加，可能是败血症引起的身体代谢亢进。

败血症预警指标

精神状态改变

患者出现烦躁不安、神志不清等精神症状，可能是败血症引发的神经系统受累。

消化系统症状

患者出现食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状，可能是败血症导致的肠道功能紊乱。

深部组织感染处理

创面处理

对深部组织感染部位进行彻底清创，清除坏死组织和异物，保持伤口清洁。

01

抗感染治疗

根据药敏试验结果，选用敏感抗生素进行抗感染治疗，以控制感染扩散。

02

伤口监测

定期观察伤口变化情况，如发现伤口红肿、渗液等异常情况，及时处理。

03

营养支持

为患者提供充足的营养支持，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

04

皮肤坏死干预方案

及时清除坏死皮肤，避免感染进一步加重。

坏死皮肤清理

保持伤口湿润，定期更换敷料，促进伤口愈合。

使用皮肤保护剂，减少皮肤损伤和感染机会。

根据伤口情况，采用适当的物理治疗方法，如紫外线疗法、高压氧疗等，促进伤口愈合。

保湿与换药

皮肤保护

物理治疗

05

家属护理教育

居家环境改造建议

保持床铺清洁干燥

通风与保暖

定时翻身

使用专业床垫

定期更换床单、被罩，确保床面清洁、干燥，以减少褥疮感染的风险。

协助病人定时翻身，避免长时间受压，减轻皮肤压力，促进血液循环。

保持室内空气流通，避免潮湿，同时要注意保暖，防止病人受凉。

使用专业的褥疮床垫，可有效分散身体压力，降低褥疮发生率。

高蛋白饮食

褥疮病人应摄入高蛋白食物，以促进伤口愈合和恢复。

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