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重大疾病保险产品解析与实务指南

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目录

CATALOGUE

01

产品基础认知

02

核心保障范围

03

市场需求分析

04

投保实务流程

05

理赔实务操作

06

行业发展趋势

01

产品基础认知

重疾险定义与分类

01

重疾险定义

重大疾病保险是指以特定重大疾病为保险对象，当保险人确诊患有合同约定的重大疾病时，由保险公司按合同约定给付保险金的保险。

02

重疾险分类

按照保险期限，重大疾病保险可分为定期重大疾病保险和终身重大疾病保险；按照给付形态，可分为提前给付型、额外给付型、独立给付型等。

行业历史发展进程

重大疾病保险起源于南非，于1983年传入中国，随着国内保险市场的不断发展，重大疾病保险逐渐成为市场主流产品。

起源与发展

产品升级与变革

行业规范与监管

重大疾病保险经历了从保障病种较少到保障范围逐渐扩大，从简单赔付到多次赔付，从单一产品到与其他险种组合销售等不断升级和变革。

重大疾病保险市场逐渐成熟，监管部门对重大疾病保险产品的设计、销售、理赔等环节进行了严格规范，以保障消费者权益。

社会医疗保障补充价值

弥补社保不足

提供心理支持

降低医疗负担

促进医疗资源合理配置

重大疾病保险可弥补社会医疗保障的不足，为患者提供更全面、更高层次的医疗费用保障。

重大疾病保险能够有效降低患者因重大疾病导致的经济负担，避免因病致贫、因病返贫现象的发生。

重大疾病保险为患者提供心理支持，有助于患者更加积极地面对疾病和治疗，提高康复率。

重大疾病保险能够引导患者合理选择医疗机构和医疗服务，促进医疗资源的合理配置和利用。

02

核心保障范围

必保疾病清单解析

保险行业协会规定的重大疾病种类，如恶性肿瘤、急性心肌梗塞等。

重大疾病保险必保疾病

确诊疾病需符合保险合同约定的疾病定义和赔付条件。

必保疾病赔付条件

为消费者提供基本的重大疾病保障，降低因重大疾病导致的经济风险。

必保疾病作用

扩展病种覆盖规则

扩展病种种类

在保险合同约定范围内，增加除必保疾病外的其他疾病种类。

01

扩展病种赔付条件

扩展病种赔付通常需要满足特定的疾病定义和赔付标准。

02

扩展病种选择

保险公司根据市场需求和风险控制原则，确定扩展病种的具体种类。

03

轻症/中症分级赔付机制

在重大疾病保险中，通常将疾病按照严重程度分为轻症、中症和重症。

轻症/中症定义

分级赔付条件

赔付机制优势

不同级别的疾病对应不同的赔付条件和赔付金额，通常轻症赔付较低，中症赔付较高。

分级赔付机制能够更加精准地保障消费者的不同疾病风险，提高保险产品的保障灵活性和赔付率。

03

市场需求分析

目标客群画像特征

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主要集中在中青年及老年人群体，不同年龄段需求差异明显。

年龄段分布

中等及以上收入群体，有一定经济基础和支付能力。

经济实力

部分人群存在慢性疾病或家族遗传病史，对保险保障需求强烈。

健康状况

01

03

02

对重大疾病风险有较高认识，愿意通过保险方式转移风险。

保险意识

04

关注保险产品的保障范围，是否涵盖常见重大疾病及罕见病。

保障范围

消费者决策驱动因素

关注赔付条件是否宽松，如确诊即赔、赔付比例等。

赔付条件

考虑保费是否合理，是否与保障范围、赔付条件相匹配。

保费价格

关注产品是否提供额外的增值服务，如健康管理、医疗咨询等。

增值服务

保障范围对比

不同产品涵盖的疾病种类、赔付条件等存在差异。

赔付条件对比

赔付条件是否宽松、是否包含轻症赔付等。

保费价格对比

不同产品价格差异较大，需结合保障范围、赔付条件综合评估。

增值服务对比

产品提供的额外服务种类、质量等存在差异，如健康管理、紧急救援等。

竞品差异化对比矩阵

04

投保实务流程

健康告知审核标准

基于最大诚信原则，要求投保人如实告知被保险人的健康状况和患病历史。

审核原则

包括但不限于住院史、手术史、既往病史、家族遗传病史等。

审核内容

健康告知审核通过，保险合同方可生效；若审核不通过，保险公司有权拒保或延期承保。

审核结果

核保结果分级体系

拒保

被保险人身体状况不符合保险公司的承保标准，保险公司拒绝承保。

03

被保险人身体状况存在一定问题，但保险公司认为可以接受，采取加费、特约、延期等方式承保。

02

次标准体承保

标准体承保

被保险人身体状况符合保险公司规定的标准，保险公司正常承保，费率按照标准费率执行。

01

等待期特殊条款说明

等待期定义

保险合同生效后的一段时间内，被保险人因疾病导致的医疗费用支出，保险公司不承担赔付责任。

01

等待期时间

不同保险产品等待期时间不同，一般为30天至180天不等。

02

等待期内的风险

等待期内，被保险人若发生保险事故，保险公司将不予赔付，但合同仍然有效。

03

05

理赔实务操作

申请材料清单规范

保单

身份证明

医疗