非粮生物基材料产业典型案例申请表.doc

PAGE

1-

附件1

非粮生物基材料产业典型案例申请表

申报案例名称：

申报方向：

单位（公章）：

联系人：

报送日期：年月日

填报须知

一、申请单位应仔细阅读《关于开展非粮生物基材料产业创新发展典型案例推荐工作的通知》及有关说明，如实、详细地填写每一部分内容。

二、申报方向为“关键技术创新”、“应用场景拓展”、“特色基地培育”之一。除另有说明外，申请表中栏目不得空缺。申请表要求提供证明材料处，请补充附件。

三、纸质版申请表要求盖章处，须加盖对应公章，复印无效，报送材料需加盖骑缝章，并与相应纸质证明材料一起交省级工业和信息化主管部门邮寄。

四、电子版材料内容、格式、附件应与纸质版材料一致。

五、申报单位或联合体所申报的案例需拥有自主知识产权，对提供参评的全部资料的真实性负责，并在（牵头）单位意见处签署真实性承诺。

一、关键技术创新

（一）申请单位信息（申请若以联合体形式申报，单位名称填写牵头单位名称，在附件中添加联合体单位的名称并附联合体成员单位意见并加盖公章）

单位名称

法定代表人

注册资本（万元）

单位地址

组织机构代码/社会信用代码

单位性质

□中央企业□地方国有企业□民营企业□合资企业

□事业单位□其他：

是否上市公司

□否

□是（股票代码：上市地点：上市时间：）

主营业务收入

（万元）

指上一个财年（提供证明材料）

研发投入

（万元）

指上一个财年（提供证明材料）

单位人数

研发人员人数

单位简介

（包括成立时间、主营业务、主要产品、技术实力、发展历程等基本情况，所获相关省级以上奖励荣誉，近年来获得投融资情况等。500字以内，需附有关证明材料）

负责人

职务/职称

联系人

姓名

电话

职务

手机

传真

邮箱

（二）案例基本信息

案例名称

案例详情

介绍

（介绍申请案例的详细情况，重点介绍非粮生物基材料生产、应用方面的技术路线和技术架构，重点突出技术突破的内容，实现了何种技术突破，该技术突破对非粮生物基材料产业发展的意义与价值，在业内所处技术水平；知识产权的分布、归属等相关情况。2000字以内）

下一步展望

（介绍后续应用落地、场景推广、未来提升方向和提升空间等方面开展工作计划及预期期望。500字以内）

是否涉及特殊注册、许可或备案等前置行政许可手续（需附相关证书、批文复印件等证明材料）

□是□否

行政许可类别：（无可不填）

证书号或批准文号：（无可不填）

知识产权

（描述申请单位及所属工作人员具有的与本技术相关的专利权、计算机软件著作权、商标权或其他知识产权情况。300字以内，需附证明材料）

（三）申请单位声明

（申请单位）郑重声明：

本单位近三年内未出现重大事故，无环境违法记录；涉及中央财政资金支持的项目在绩效评价、监督检查中未出现违法违规行为；本次报送的所有材料均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。

申请单位（盖章）

年月日

（四）单位意见

单位意见

法定代表人：年月日（公章）

推荐单位意见

年月日（公章）

二、应用场景拓展

（一）申请单位信息（申请若以联合体形式申报，单位名称填写牵头单位名称，在附件中添加联合体单位的名称并附联合体成员单位意见并加盖公章）

单位名称

法定代表人

注册资本（万元）

单位地址

组织机构代码/社会信用代码

单位性质

□中央企业□地方国有企业□民营企业□合资企业

□事业单位□其他：

是否上市公司

□否

□是（股票代码：上市地点：

上市时间：）

主营业务收入

（万元）

指上一个财年

（提供证明材料）

研发投入

（万元）

指上一个财年

（提供证明材料）

单位人数

研发人员人数

单位简介

（包括成立时间、主营业务、主要产品、技术实力、发展历程等基本情况，所获相关省级以上奖励荣誉，近年来获得投融资情况等。500字以内，需附有关证明材料）

（二）案例基本信息

案例名称

案例地址、实施时间及项目投资额

案例介绍

（案例的实施情况：包括不限于需求分析、精准化供