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杜绝和减少口服给药不良事件的发生;;护理不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的安全因素和事件。;;事件一;;;;;;;回顾给药不良事件;针对2015年发生最多的口服给药事件，护士长组织全体护士讨论，杜绝和避免口服给药不良事件的发生。
;;科室组织相关制度培训，实施规范的组织管理。
加强环节管理。
加强实习生管理。
落实身份识别制度，做好腕带核查。
营造主动报告氛围。
有效收集不良事件信息，避免本科室发生类似事件。
科室组织质量讨论
严格落实三级指控。;护士长组织查对制度、给药流程、用药错误应急预案的培训及质量讨论分析。
与医务部、药学部负责人沟通，从源头上杜绝医生开错医嘱、药放发错药现象。
严禁实习生单独操作，须在带教老师的指导下操作，违者追责。
教育护士养成治疗对病人双向核对的习惯。;发生不良事件后，主动上报（轻责），不主动上报（重则）。
护士长不定期剖析他科（院）给药不良事件案例。
每月组织质量讨论，剖析自身问题。
责任护士每日核对分管病人口服药，责任组长每周核对所有病人口服药，护士长不定期抽查部分患者口服药服药情况。;C（检查）;护士对相应知识掌握较好。
身份识别落实到位。
实习生管理规范，未发现单独操作现象。
暂未出现口服药不良事件的发生。;流程标准化。
检查标准化。
带教正规化。
危险最低化。;感谢聆听
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