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*********医院
科别：病房：病历号：
姓名：性别：年龄：身高：cm体重：kgBMI：日期：年月日
ASA分级：□急诊□择期术前禁食（是□否□）术前特殊情况：
术前诊断：
拟施手术：
麻醉前用药：手术体位：
时间（min）
用
药
及
输
液
情
输
况
液
输血（血型）
出
量
脉搏饱和度
脉搏/血压
mmHg
图例260
收缩压240
舒张压220
平均动脉压200
脉搏180
体温160
机械通气140
插管120
拔管100
麻醉开始
80
手术开始
60
手术结束
40
20
0
标记
备
注
手术方式：麻醉方式：
手术医生：麻醉医生：麻醉护士：器械护士：巡回护士：
*********医院
（续）
科别：病房：病历号：
□全身麻醉□区域阻滞离室
诱导方法：部位：拔管地点：□手术室□带气管插管回病房
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