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擦洗病人评估

擦洗病人评估表

姓名:_____________________就诊日期:_____________

基本信息

性别:_____________________年龄:_________________

联系电话:_________________身高:_________________

体重:____________________医疗保险:_______________

主要症状

1.病人主诉:_____________________________________

2.症状起始时间:_________________________________

3.症状程度:_____________________________________

4.是否伴随其他症状:_______________________________

病史

1.是否有过类似症状:_____________________________

2.曾就诊医院及科室:_____________________________

3.医生给出的诊断:_______________________________

4.过去手术史:___________________________________

5.个人或家族有无患病史:_________________________

6.现有的其他慢性疾病:___________________________

身体状况评估

1.一般健康状况:_________________________________

2.感觉状况:_____________________________________

3.眼睛:_________________________________________

4.耳朵和听力:___________________________________

5.心功能:_______________________________________

6.呼吸系统:_____________________________________

7.消化系统:_____________________________________

8.泌尿系统:_____________________________________

9.生殖系统:_____________________________________

10.血液循环:____________________________________

11.中枢神经系统:_________________________________

12.肢体神经系统:_________________________________

13.皮肤状况:____________________________________

14.骨骼状况:____________________________________

15.良好的日常生活能力:____________________________

16.存在的特殊需求:________________________________

辅助检查

1.实验室检查:____________________________________

2.影像学检查:____________________________________

3.生理指标测量:__________________________________

4.其他辅助检查:__________________________________

治疗方案

1.目前治疗方案:__________________________________

2.药物治疗:_____________________________________

3.物理治疗:_____________________________________

4.手术治疗:_____________________________________

5.康复计划:_____________________________________

总结

根据患者的反应和自述症状，我们对患者的身体状况进行了评估，并提出了相应的治疗方案，以帮助患者恢复健康。本评估表格将成为病历的重要组成部分，助于医生进行全面综合的诊断和治疗。

医生签名:_____________________日期:_________________