工伤事故协议书.doc

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工伤事故协议书

甲方(用人单位):

名称:______________________

法定代表人:________________

地址:____________________

联系电话:________________

乙方(受伤员工):

姓名:____________________

性别:____________________

身份证号码:________________

地址:____________________

联系电话:________________

鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,依据《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》及其他相关法律法规规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的基础上,就乙方工伤事故相关事宜达成如下协议:

一、事故经过

[详细描述乙方工伤事故发生的时间、地点、经过等情况]

二、工伤认定及鉴定

1.甲方负责在法律规定的时间内为乙方申请工伤认定及劳动能力鉴定,乙方应积极配合提供所需材料。

2.如乙方对工伤认定结论或劳动能力鉴定结论有异议,有权按照法律规定的程序申请行政复议或重新鉴定,所需费用按法律规定承担。

三、赔偿项目及金额

1.双方确认,甲方应向乙方支付以下各项赔偿费用(包含但不限于医疗费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)共计人民币______元(大写:______元整)。

2.上述赔偿金额是双方根据目前已知的事实、法律法规及政策规定协商确定的,在本协议签订后,乙方不得再以任何理由向甲方主张额外的赔偿费用,但因后续治疗实际发生且经甲方认可的合理费用除外。

四、支付方式及时间

1.甲方分以下______期向乙方支付上述赔偿款:

-第一期:在本协议签订之日起______个工作日内,甲方向乙方支付人民币______元(大写:______元整);

-第二期:在[具体事项完成或时间节点]后______个工作日内,甲方向乙方支付人民币______元(大写:______元整);

-……

2.甲方应将赔偿款支付至乙方指定的以下银行账户:

开户银行:____________________

账户名称:____________________

账号:____________________

五、医疗及后续事宜

1.甲方应协助乙方办理工伤医疗费用的报销手续,确保乙方按照法律法规规定享受相应的医疗待遇。

2.乙方应遵循医疗机构的治疗建议,积极配合治疗。如因乙方自身原因导致病情恶化或治疗延误,由此产生的后果由乙方自行承担。

3.乙方工伤治疗终结后,如需配置辅助器具,按照国家有关规定执行,费用由[承担方]承担。

六、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

-有权对乙方工伤事故的真实性及相关情况进行调查核实。

-按照本协议约定按时足额向乙方支付赔偿款。

-为乙方提供必要的协助,帮助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及相关理赔手续。

2.乙方权利与义务

-有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款。

-如实向甲方陈述工伤事故经过及自身身体状况,提供真实有效的证明材料。

-在收到甲方支付的赔偿款后,不得再就本次工伤事故向甲方提出任何形式的法律诉求,包括但不限于仲裁、诉讼等,除非出现新的情况且经双方协商一致或有法律规定的情形。

七、保密条款

双方应对本协议内容及因履行本协议所知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密,未经对方书面同意,任何一方不得向第三方披露。如有违反保密义务的情形,违约方应向对方支付违约金人民币______元(大写:______元整),并赔偿对方因此遭受的全部损失。

八、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款,每逾期一日,应按照未付款项的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金,同时甲方应承担乙方因主张权利而产生的合理费用,如律师费、诉讼费等。

2.若乙方违反本协议约定,向甲方提出额外的赔偿要求或进行其他有损甲方利益的行为,乙方应退还甲方已支付的全部赔偿款,并向甲方支付违约金人民币______元(大写:______元整)。

九、协议变更与解除

1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致,并签订书面协议。

2.在履行本协议过程中,若出现不可抗力等不可预见、不可避免的客观情况,导致本协议无法继续履行或部分无法履行的,双方应协商解决,协商不成的,可根据法律规定解除本协议。

十、争议解决

如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十一、其他条款

1.本协议自双方签

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