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2025年病历书写基本规范培训考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范（2023年修订版）》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

A.1

B.2

C.6

D.12

答案：C

解析：依据《病历书写基本规范（2023年修订版）》第十三条，抢救急危患者时，若未能及时书写病历，应在抢救结束后6小时内补记，需详细注明抢救时间和补记时间，确保记录的时效性和真实性。

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后（）小时内。

A.4

B.6

C.8

D.12

答案：C

解析：《规范》第十七条明确，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，重点体现对病情的初步分析和诊疗计划。

3.关于电子病历的修改，以下符合规范的是（）。

A.实习医师可直接修改上级医师已审核的电子病历

B.修改时需保留原内容，注明修改时间、修改人签名

C.为保持病历整洁，可删除错误的检查结果记录

D.电子病历修改后无需保存修改痕迹

答案：B

解析：《电子病历应用管理规范（2025年试行）》第二十条规定，电子病历修改应遵循“保留原记录、标注修改信息”原则，修改时需显示原内容，注明修改时间（精确到分钟）、修改人电子签名，确保可追溯性。实习医师无独立修改权，需经授权医师审核后修改；删除或覆盖原记录属于违规操作。

4.手术同意书中“患者意见”部分，正确的填写方式是（）。

A.由患者家属代签，无需患者本人签署

B.患者仅需写“同意”二字，无需其他内容

C.患者需亲笔签署姓名、日期，并可附加对手术风险的理解

D.由实习医师代患者填写“同意”并签名

答案：C

解析：《医疗知情同意书书写指南（2024年版）》第八条规定，手术同意书需由患者本人签署意见（包括姓名、日期），若患者无法签署（如昏迷），需由其授权的近亲属签署并注明关系；患者签署时可附加对风险的理解（如“已知晓手术可能出现出血风险，同意手术”），以体现真实知情。

5.住院患者的体温单中，“手术后天数”应填写至术后（）天。

A.7

B.10

C.14

D.30

答案：C

解析：《病历书写格式与内容细则（2025年）》第二十二条规定，体温单中“手术（操作）后天数”应连续填写14天，若患者术后14天内出院或转科，仍需填写至出院/转科当日。

6.关于诊断名称的书写，以下正确的是（）。

A.主诊断为“肺部感染”，次诊断为“上呼吸道感染”

B.主诊断为“2型糖尿病”，次诊断为“糖尿病性肾病”

C.主诊断为“高血压”，未注明分级和分期

D.主诊断为“腹痛待查”，未进一步描述可能病因

答案：B

解析：诊断需符合ICD-10/ICD-11编码规范，主诊断应选择对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病；次诊断需与主诊断相关或独立存在。选项B中“糖尿病性肾病”是2型糖尿病的并发症，符合诊断逻辑。选项A中“肺部感染”与“上呼吸道感染”存在包含关系，不应并列；选项C未注明高血压分级（如3级）、分期（如伴靶器官损害）；选项D“腹痛待查”需注明可能病因（如“腹痛待查：急性阑尾炎？消化性溃疡？”）。

7.新生儿病历中，“出生体重”应精确到（）。

A.10克

B.50克

C.100克

D.200克

答案：A

解析：《新生儿病历书写特别规范（2024年）》第九条规定，新生儿出生体重需记录至克（如“3250g”），早产儿或低体重儿需精确到10克（如“1480g”），以准确评估生长发育情况。

8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。

A.3天

B.7天

C.10天

D.14天

答案：B

解析：《医疗质量安全核心制度要点（2025年）》第十条规定，死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周（7天）内完成，特殊病例（如涉及纠纷）应及时讨论并记录。

9.门诊电子病历的保存年限至少为（）。

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

答案：C

解析：《医疗机构病历管理规定（2023年修订）》第二十条明确，门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院电子病历不少于30年。

10.关于病历签名，以下符合规范的是（）。

A.实习医师书写的病历由带教医师审阅后，仅带教医