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震颤谵妄的临床护理要点

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目录

CATALOGUE

02

安全环境管理

03

症状控制措施

04

并发症预防策略

05

护理流程标准化

06

健康教育与随访

01

疾病认知与评估

01

疾病认知与评估

PART

定义与临床表现

定义

临床表现

震颤谵妄是一种短暂的中毒性代谢紊乱状态，通常出现在酒精戒断后的24-72小时内，以意识障碍、震颤和自主神经功能紊乱为主要表现。

震颤谵妄的临床表现包括意识障碍，如意识模糊、定向力障碍等；震颤，如全身性粗大震颤；以及自主神经功能紊乱，如心率加快、血压升高、出汗等。同时，患者还可能出现幻觉、妄想等症状。

危险因素识别

长期大量饮酒

酒精戒断史

伴有躯体疾病

精神应激

长期大量饮酒会导致酒精依赖和戒断反应，是震颤谵妄的重要危险因素。

有酒精戒断史的患者在再次戒断时更容易出现震颤谵妄。

如肝病、脑损伤等躯体疾病的患者，在戒断酒精时更容易出现震颤谵妄。

精神应激如紧张、焦虑等可诱发或加重震颤谵妄。

临床谵妄评定量表

酒精戒断评估量表

用于评估患者的谵妄程度，包括意识障碍、定向力、注意力、知觉等方面。

用于评估患者的酒精依赖程度和戒断反应的严重程度，有助于识别震颤谵妄的风险。

评估工具应用

生命体征监测

密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，以及时发现并处理可能的并发症。

实验室检查

包括血电解质、血糖、肝肾功能等指标的检测，有助于排除其他可能导致谵妄的原因，并评估患者的身体状况。

02

安全环境管理

PART

病室安全防护措施

加强病室安全设施，如防撞角、扶手、防护栏等，确保患者安全。

随时确保患者处于安全环境

将危险物品如锐利器具、玻璃器皿等妥善保管，避免患者接触。

物品管理

加强病室巡视，密切观察患者病情变化和异常行为，及时采取措施。

巡视与监控

感官刺激控制策略

触觉和嗅觉

避免不必要的触觉和嗅觉刺激，如不宜频繁更换床单、衣物等。

03

降低病室内噪音，减少不必要的声音刺激，如关闭门窗、使用耳塞等。

02

声音管理

光线控制

保持病室柔和、舒适的光线，避免强光刺激。

01

家属配合指导要点

了解病情

向家属详细解释患者病情和护理方案，使其了解患者可能出现的行为和症状。

01

配合护理

指导家属如何正确配合患者的护理，如协助患者翻身、擦洗等，确保患者安全。

02

心理支持

给予家属心理支持，帮助他们缓解焦虑、恐惧等负面情绪，共同参与患者的护理。

03

03

症状控制措施

PART

药物干预方案选择

可减轻焦虑、震颤和谵妄等症状，但需谨慎使用，避免过度镇静和呼吸抑制等不良反应。

苯二氮卓类药物

抗精神病药物

丙戊酸钠

如氟哌啶醇等，可用于控制幻觉、妄想和激动等症状，但易引发锥体外系反应等副作用。

对于震颤性谵妄伴癫痫发作的患者，可考虑使用丙戊酸钠等抗癫痫药物。

通过心理疏导、认知行为疗法等方式，缓解患者紧张、焦虑情绪，减轻症状。

心理干预

保持安静、舒适的环境，减少噪音和刺激，有助于患者症状的缓解。

环境控制

保证充足的睡眠时间，改善睡眠质量，有助于减轻谵妄症状。

睡眠调整

非药物镇静技术

生命体征监测调整

呼吸监测

药物干预可能抑制呼吸，应密切监测呼吸频率和深度，确保呼吸道通畅。

03

谵妄患者可能出现血压升高，应定期监测血压，避免发生脑血管意外。

02

血压监测

体温监测

谵妄患者可能出现体温调节中枢紊乱，应密切监测体温变化，及时处理发热。

01

04

并发症预防策略

PART

如焦虑、抑郁、认知障碍等，需关注患者心理状态。

精神心理并发症

可能涉及电解质失衡、脱水等，需监测生化指标。

代谢紊乱并发症

01

02

03

04

包括震颤加重、癫痫、谵妄等，需定期评估神经系统状况。

神经系统并发症

包括恶心呕吐、食欲减退等，需关注饮食状况。

消化系统并发症

常见并发症类型

跌倒/自伤预防措施

环境安全

保持病房安静、整洁，移除障碍物，加强照明。

01

防护措施

使用床档、约束带等保护患者，避免意外跌倒。

02

密切监护

加强巡视，及时发现并处理患者的不稳定状态。

03

教育培训

对患者和家属进行安全教育，提高防范意识。

04

代谢紊乱应对预案

定期监测电解质、血糖、肝肾功能等生化指标。

监测指标

根据代谢情况调整饮食，保持营养平衡。

饮食调整

合理安排输液种类和速度，预防脱水或水肿。

液体管理

根据代谢紊乱类型，遵医嘱给予相应药物治疗。

药物治疗

05

护理流程标准化

PART

急性期接诊流程

快速评估患者的震颤谵妄症状，包括震颤的部位、频率、幅度等，以及伴随的谵妄症状，如意识障碍、定向力障碍等。

快速评估

紧急处理

报告医生

对于危及生命的震颤谵妄症状，如高热、呼吸困难等，应立即采取紧急处理措施，如降温、吸氧等。

及时将患者的震颤谵妄症状及紧急处理情况报告医生，并协助医