众创空间备案申报表.docVIP

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XX市众创空间备案申报表

（20XX年）

众创空间名称：

运营机构名称（盖章）：

推荐部门：

抚州市科学技术局制

二〇二三年

一、基本情况

众创空间名称

运营机构名称

（盖章）

地址

机构性质

事业单位□国有企业□民营企业□其他□

成立时间

场地面积（平方米）

工位数（个）

设立种子基金数额（万元）

入驻创业团队和创业企业数量（个）

聚集创客数量（人）

联系方式

姓名

手机

电子邮件

传真

负责人

联系人

建设情况

主要负责人简介

（限200字内）

众创空间定位、特色和理念（限500字内）

服务模式和内容

（含导师、培训、路演、沙龙、大赛、资源对接等，限1000字内）

场地和硬件设施情况（限500字内）

投融资服务情况

（限500字内）

年协议入驻创业团

队和企业情况

成功孵化案例

（限500字内）

专业众创空间功能

条件情况

二、入驻创客、创业团队或创业企业情况

序号

创客、创业团队

或创业企业名称

入驻时间

创业项目名称

行业领域

三、创业导师名单

序号

姓名

工作单位

职务/职称

行业领域

四、附件清单

序号

附件名称

是否必备材料

五、审核意见

承

诺

本申报书所填写的内容真实、准确；提供的资料真实、可靠。若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位负责人承担全部法律责任。

负责人签字：运营机构(盖章）

年月日

县(区）科技管理部门或市直单位主管部门初审意见：

负责人签字：（盖章）年月日