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住院病历质量监控管理制度12024

第一章总则

第一条为了加强住院病历质量管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量管理。

第三条住院病历质量管理遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保病历资料真实、完整、准确、及时。

第四条住院病历质量监控管理应当贯穿于医疗活动的全过程，实现医疗质量持续改进。

第二章组织管理

第五条医疗机构应当建立健全住院病历质量监控组织体系，设立住院病历质量管理委员会，负责住院病历质量监控管理工作。

第六条住院病历质量管理委员会由医疗机构负责人、医务部门负责人、相关临床科室负责人、护理部门负责人等组成。

第七条住院病历质量管理委员会的主要职责：

（一）制定住院病历质量管理的规章制度、工作流程和考核标准；

（二）组织住院病历质量监控、评价和改进工作；

（三）对住院病历质量存在的问题进行查处；

（四）定期向医疗机构负责人报告住院病历质量管理情况。

第八条医务部门应当设立住院病历质量管理办公室，具体负责住院病历质量监控管理日常工作。

第九条住院病历质量管理办公室的主要职责：

（一）组织实施住院病历质量监控、评价和改进工作；

（二）对住院病历质量进行检查、指导和培训；

（三）对住院病历质量存在的问题进行查处；

（四）建立住院病历质量管理档案。

第十条临床科室、护理部门应当设立住院病历质量管理小组，负责本科室、本部门住院病历质量管理。

第十一条住院病历质量管理小组成员应当具备以下条件：

（一）具有中级以上专业技术职称；

（二）熟悉本专业诊疗规范和技术操作规程；

（三）具备良好的职业道德和责任心。

第三章病历质量控制

第十二条住院病历应当真实、完整、准确、及时，不得伪造、篡改、隐匿、销毁。

第十三条住院病历书写应当符合以下要求：

（一）使用规范的病历书写格式和术语；

（二）字迹清楚、整洁，不得使用涂改、刮擦、挖补等手段；

（三）病程记录应当连续、完整，反映患者病情变化和诊疗过程；

（四）医嘱应当及时、准确、具体，注明执行时间、签名或者盖章；

（五）检查、检验结果应当及时归档，并与病程记录相衔接。

第十四条住院病历质量控制主要包括以下内容：

（一）病案首页信息填写完整、准确；

（二）入院记录、病程记录、出院记录等病历资料齐全；

（三）诊疗经过、检查、检验结果、治疗方案等记录真实、准确；

（四）医嘱执行情况记录完整；

（五）护理记录反映患者病情变化和护理过程；

（六）病历资料整理归档及时。

第十五条医疗机构应当建立健全住院病历质量评价体系，对住院病历质量进行定期评价。

第十六条住院病历质量评价主要包括以下指标：

（一）病历书写合格率；

（二）病程记录完整率；

（三）医嘱执行合格率；

（四）护理记录合格率；

（五）病历归档及时率。

第四章病历质量改进

第十七条医疗机构应当针对住院病历质量评价结果，制定改进措施，持续改进住院病历质量。

第十八条住院病历质量改进措施主要包括以下内容：

（一）加强病历书写规范培训，提高医务人员病历书写能力；

（二）完善病历质量控制制度，强化责任追究；

（三）加强病历质量检查，及时发现问题，督促整改；

（四）开展病历质量评价，激励医务人员提高病历质量；

（五）加强信息化建设，提高病历管理水平。

第十九条医疗机构应当建立健全住院病历质量投诉处理机制，对住院病历质量投诉及时进行调查、处理。

第五章罚则

第二十条违反本制度规定，有下列行为之一的，由住院病历质量管理委员会或者医务部门进行查处：

（一）伪造、篡改、隐匿、销毁住院病历资料的；

（二）不按照规定书写住院病历的；

（三）不执行医嘱、护理记录不完整的；

（四）对住院病历质量评价不合格的。

第二十一条对违反本制度的医务人员，应当给予以下处罚：

（一）批评教育；

（二）暂停执业活动；

（三）降低专业技术职称；

（四）取消医师执业资格。

第六章附则

第二十二条本制度自发布之日起施行。

第二十三条本制度的解释权归医疗机构住院病历质量管理委员会。

第二十四条医疗机构可以根据本制度制定具体实施细则。