心衰住院病历及首程.docVIP

第1次住院

过敏药物：无

入院时间：2011-01-2312:05

姓名：XX

职业：农民

病历采集时间：2011-01-2313:37

性别：女

民族：汉族

病历陈述者：患者家属

年龄：82岁

婚姻：丧

可靠程度：可靠

籍贯：XX县

邮政编码：XXX

身份证号：XXXX

现在住址：XX县X村

联系人姓名：

与患者关系：__母子__

患者联系电话：_135XXXXXXXX

联系人电话：135XXXXXXXX

联系人住址：XX县X村

主诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日

现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“喘证，慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。

既往史:既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。

个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。

婚姻史:适龄结婚。

月经生育史:,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。

家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。

体格检查

T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg

发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出

辅助检查

ECG:1.窦性心动过速.

2.下壁心肌缺血

入院诊断:

中医诊断:疾病诊断:喘证

症候诊断:气虚血瘀

西医诊断:1.慢性心力衰竭

2.原发性高血压病Ⅲ期.

3.慢支感染

住院医师:

主任医师:

2011-01-2312:35首次病程记录

XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日

三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“喘证，慢性心力衰竭”收入住院

T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg

发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检查

胸部CR提示:慢性肺气肿.

ECG:1.窦性心动过速.

中医辨证辩病依据:气行则血行,气虚无力推动血液运行,血行不畅,经络痹阻,清窍失于濡养,故出现突然头晕,精神不振,寐差;,脾气不健,胃气上逆,故出现阵发性呕吐胃内容物,纳呆;脉沉,舌质暗,舌苔白,亦为心气不足之征;因病人以喘证为主,故辩证为喘证.心气不足;该病属本虚标实,应以标本兼治为治则.

西医诊断依据:

1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘

2.BP160/110mmHg.

3.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.

4.神