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1.心理健康教导来访者基础情况
班级:姓名:学号:
性别:出生年月:班主任:
家庭情况
（父母职业、家庭教育模式、亲子关系）
学业情况（成绩、习惯、爱好专长）
人际关系（家长、老师、同学）
2.心理健康教导来访者身份信息
起源:□本人□老师□家长□转介
姓名:性别:出生:年月日民族:籍贯:
班级:班主任:电话:
现在健康情况:□很好□良好□一般□较差□很差尤其备注（特异体质）:
是否独生儿女:□是?□否是否亲生:□是?□否?
生活
与
学习
现在居住:□家里□祖父母家□外祖父母家□托教□其它亲友家□住校?
其它:
环境:□独用房间□共用房间□宽大□拥挤□平静□嘈杂
其它:
天天睡眠??小时;?最短?小时;最长???小时;
关键休闲活动:
课外学习(补习):
学习成绩:?????其它:
3.心理健康教导来访者家庭户口信息
家庭
组员
亲戚
关系
姓名
关系
工作（收入）
尤其备注
4.心理健康教导教授志愿专业服务人员情况
填表时间:年月日
姓名
性别
工作单位
及职务
联络地址
联络电话
手机:微信:QQ:
个
人
简
历
5.心理健康教导推荐书（或申请表）
时间:年月日
学生
姓名
班级
联络方法
学生
班主任
姓名
班主任
联系
方式
咨询
对象
基础
信息
学习情况
个性特点
人际关系
家庭关系
咨询对象
心理行为
事件形成
概述
求援者自我求援内容（求援者自己填写）
归类
咨询对象最关键问题集中在哪些方面:
A.学习心理B.个性缺点C.人际关系D.家庭问题E.其她
备注
说明:该表由班主任负责排查填写
6.心理自评表
下列题目是对你近期情况自测,请你依据最近一个月情况如实勾选,试题没有对错之分,无需过多思索!
题号
题目
01
您是否常常头痛?
是
否
02
您是否食欲差?
是
否
03
您是否睡眠差?
是
否
04
您是否易受惊吓?
是
否
05
您是否手抖?
是
否
06
您是否感觉不安、担心或担忧?
是
否
07
您是否消化不良?
是
否
08
您是否思维不清楚?
是
否
09
您是否感觉不快?
是
否
10
您是否比原来哭得多?
是
否
11
您是否发觉极难从日常活动中得到乐趣?
是
否
12
您是否发觉自己极难做决定?
是
否
13
日常工作（学习）是否令您感到痛苦?
是
否
14
您在生活中是否不能起到应起作用?
是
否
15
您是否丧失了对事物爱好?
是
否
16
您是否感到自己是个无价值人?
是
否
17
您是否什么时候都感到累?
是
否
18
您是否什么时候都感到累?
是
否
19
您是否感到胃部不适?
是
否
20
您是否轻易疲惫?
是
否
8.心理健康教导谈心笔录（或会议统计）
统计人:
姓名
班级
性别
面谈日期
面谈地点
面谈关键内容
9.首次心理健康教导统计表
档案编号:教导时间:年月日星期天气
时间段:时分秒到时分秒
姓名
性别
年纪
职业
责务
出生地
民族
文化程度
婚姻情况
宗教信仰
健康情况
紧急联络人
（注明电话）
是否主动求援
求援者主诉
家眷（亲戚好友）
介绍
心理
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